ЕПИКРИЗА: ЗА КАКВО Е, КАК СЕ ПРАВИ И ПРИМЕР - ЛЕКАРСТВО - 2025

В епикризата е клиничен, пълна и подробна резюмето, която се проведе на изхода на по-рано в болница човек. Това обобщение предоставя информация за хоспитализацията от началото на заболяването до неговото разрешаване. Той е еквивалент на доклад за медицинско изписване.

Отговорност на лекуващия лекар е да напише епикризата по време на изписването от болницата. Тази отговорност може да бъде делегирана само на специалистите, които са били във връзка с пациента.

Медицинската история на пациента има цялата информация относно здравословното състояние, сегашното и миналото на човек. По време на хоспитализация този документ е полезен както да се знае причината за консултация или приемане, така и развитието на клиничната картина. Епикризата синтезира клиничната история въз основа на най-подходящите данни, съдържащи се там.

Както всяко медицинско досие, епикризата е достоверна, законна и поверителна. Информацията, която съдържа, трябва да е ясна, последователна, надеждна и проверима поради нейното значение за пациента. Това е инструмент, който позволява по-нататъшно медицинско ръководство, основаващо се на последните и актуализирани данни.

Въпреки че епикризата зачита съдържанието и последователността на данните, има вариации във форматите и стила на писане.

За какво е?

Има много предимства, които носи добре изпълнена епикриза. Полезността на епикризата е свързана с правото на всеки индивид да знае своето здравословно състояние и процедурите, проведени за постигане на подобрение или излекуване. По време на изписването от болница пациентът има право да получи медицински протокол.

- Предоставя на пациента данни относно тяхното заболяване и леченията, прилагани за постигане на тяхното излекуване или подобрение.

- Източник на справка, така че други лекари да знаят патологичната история на дадено лице, както и предишните лечения.

- Той е полезен инструмент при установяване на искове или съдебни дела за злоупотреби (законни).

- Излага предложенията и препоръките за амбулаторно лечение и поддържане на здравето.

характеристики

- Трябва да е обективна. Съдържанието на епикризата се основава на медицинските записи, предоставени от медицинската история. Той не трябва да съдържа невярна информация или да добавя допълнително съдържание към изложеното в други документи.

- Ясно излагане. Въпреки съдържането на медицински език, съдържанието трябва да бъде лесно за тълкуване и разбиране.

- Съгласуван. Писмената последователност на събитията от болестта трябва да е свързана с реалността, по отношение на еволюцията и хронологията.

- Вярно. Данните, предоставени от епикризата, трябва да съвпадат с казаното от пациента и направения запис. Мнението на лекарите и тяхната писмена оценка също трябва да бъдат представени без промени.

- Медико-правен документ. И анамнезата, и епикризата представляват подкрепата на медицинския акт, извършен на всеки пациент. Всяко правно действие - като съдебно дело - ще вземе предвид информацията, съдържаща се в тези документи.

Как се прави?

Епикризата трябва да се основава на данните, съдържащи се в медицинската история. Съдържанието трябва да бъде вярно отражение на данните, предоставени от документа, следователно неговата обективност; следователно, той не допуска промени или модификации. Изготвянето на медицинския доклад за освобождаване от отговорност отговаря на лекуващия лекар.

Обща информация

Документът трябва да бъде изготвен във формат, в който е идентифицирана здравната институция. Структурата на епикризата трябва да съдържа правилната идентификация на пациента, която включва пълно име, пол, възраст, лична карта и адрес на местоживеене. Важно е да се запише датата на изписване.

История на клиниката

- Причина за консултация и обобщение на заболяването.

- временна диагноза, с която той е приет в здравния център.

- Време за хоспитализация, като се посочва точната дата на приемане и изписване

еволюция

Това обяснява по синтезиран начин хода на заболяването по време на хоспитализация.

- Клиничен статус на пациента по време на хоспитализация.

- Резултати от допълнителни медицински прегледи, като лабораторни, изображения и специални тестове.

- Промени в диагнозите поради допълнителни оценки или резултати от тестове.

- Усложнения по време на периода на хоспитализация.

- констатации за други заболявания или клинични състояния, различни от тези, които са мотивирани прием

лечение

Той обхваща полученото лечение, като взема предвид медицинските грижи и използваните лекарства; това лечение може да бъде фармакологично и нефармакологично.

Включени са и други процедури като извършени лечения и незначителни операции. В случай на операции трябва да се уточни видът на извършената интервенция.

Заключения

Тя включва медицинска преценка или заключения след хоспитализация. Това установява крайния резултат от здравословното състояние на пациента:

- Тотално изцеление.

- Частично излекуване.

- Устойчивост на клиничната картина или разглеждане като хроничен процес.

- Прогноза, ако няма подобрение или е хронично заболяване.

препоръки

- фармакологични, излагащи временните или постоянни лекарства, които трябва да се приемат.

- Нефармакологични. Диети, препоръки за физическа активност, режим на почивка.

- Последващи медицински консултации, отговарящи за лекуващия лекар или услуга. Това се прави, за да се провери здравословното състояние след освобождаване от отговорност.

- насочване към специалисти, което се случва в случай на заболявания, диагностицирани в хоспитализационния период.

- Физикална терапия и рехабилитация, когато е необходимо.

- Временна или трайна инвалидност. Заключението, съответстващо на физическите или психическите последици от заболяването.

В края на доклада трябва да има идентификация на лекуващия лекар, подписът му с автограф, както и съответните данни от неговата професионална квалификация. Печатът и подписът на ръководството на институцията ще бъдат заверката на направения доклад.

пример

SCDJ болница

Епикриза

Пациент: Хуан Перес

Възраст: 40 години

ID: 18181818

Дата: 16.06.2018г

Адрес: Главна улица № 12. Авеню Независима. Градът на произход.

Медицинска обобщение

Причина за консултация: коремна болка, гадене, повръщане, топлинно покачване.

Текущо заболяване: 40-годишен пациент от мъжки пол, който се консултира за 3-дневно заболяване, характеризиращо се с силна коремна болка в епигастриума, излъчваща към дясната илиачна ямка в рамките на няколко часа, придружена от началото с гадене-повръщане и повишаване топлинното не е количествено определено, затова той отиде в този център.

Временна диагноза за прием

1- Остър хирургичен корем.

2- Остър апендицит.

Дата на приемане: 14.06.2018г

Дата на освобождаване: 16.06.2018

Дни за хоспитализация: 3

еволюция

Пациент, който е имал трайни симптоми след приемането. Посочени са абсолютна диета, хидратация, параклинични прегледи и оценка чрез операция. Лабораториите заключиха левкоцитоза с брой 18 000 х mm3 с откровено отклонение вдясно.

Хирургическата оценка потвърждава диагнозата на остър апендицит, за която се изисква спешна предоперативна оценка и операция.

Следоперативна без усложнения. Сърдечно-съдовата оценка показва данни за високо кръвно налягане, които останаха до вчера, заслужаващи антихипертензивни средства.

За днес подобрение на клиничната картина, така че неговото освобождаване е решено.

лечение

Хирургично: апендектомия по техника на Макбърни.

Фармакологични: Антибиотична терапия, хипертония, хидратация + стомашна защита.

заключение

Пациент с клинично подобрение след извършената интервенция, без усложнения в непосредствения следоперативен период. Толерира храната. Трябва да отидете на сърдечен контрол възможно най-скоро.

Диагностика на разреждане

1- Незабавен постоперативен период на апендектомия.

2- Артериална хипертония.

препоръки

- Лечение с антибиотици в продължение на 7 дни. Аналгетици само в случай на болка.

- Мека диета до медицински контрол. Ежедневно заздравяване на оперативната рана.

- Физическа почивка за 1 месец.

- Медицински контрол за 10 дни.

- Отидете на консултацията по вътрешна медицина или кардиология, за да контролирате кръвното налягане.

Лекуващ лекар

График 20202020

Карта № 131313

Здравна регистрация 2323

Препратки

1. Соколов, И.Е.; Полосова, ТА (второ). Епикриза. Възстановени от bigmed.info
2. Уикипедия (Последни обороти 2018). Медицинска история. Възстановено от en.wikipedia.org
3. Лобзин, YV (2000). Епикриза. Възстановено от en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). История на настоящото заболяване (HPI). Възстановено от meded.ucsd.edu
5. (SF). Изпускателна епикриза, анамнеза. Възстановена от acikgunluk.net