SENTINEL СЪБИТИЕ: ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПРИМЕРИ - ЛЕКАРСТВО - 2025

А страж събитие е неочаквана ситуация, не са свързани с естествената история на заболяването, което поставя на физическа цялост, здравето и дори живота на пациента в риск. Събитията на Sentinel обикновено са свързани с представянето на здравния персонал.

Тези събития са свързани в повечето случаи с грешки при хора или оборудване по време на процеса на здравеопазване. Значението на правилната идентификация на стражевите събития е, че повечето от тях могат да бъдат избегнати чрез прилагане на правилни протоколи за действие. Целта е вашият курс да достигне нула.

Контролен списък за предотвратяване на служебни събития по време на операция

Събитията на Sentinel имат етични и правни последици за персонала и за институцията. Въпреки че изпълнението на всички медицински актове носи индивидуална отговорност, институциите трябва да гарантират безопасността на пациентите. За това те прилагат протоколи за действие във всеки отделен случай, както и адекватни мерки за надзор.

Основните функции

За да може неблагоприятното събитие да се счита за часово събитие, то трябва да отговаря на две основни характеристики:

- Нанесете вреда или застрашете здравето или живота на пациента.

- Да бъде свързан с процедура по време на процеса на здравеопазване, дори ако това не е самата медицинска процедура.

В този смисъл първият момент е много важен, тъй като има тенденция да се класифицира всяка грешка по време на грижата за пациентите като часово събитие, без значение колко незначителни и това не е правилно.

Нанася вреда или излага на пациента риск

Вземете случая с лаборант, който ще вземе кръвна проба и не е в състояние да го направи при първата пункция, като е необходимо да опитате още два пъти.

Несъмнено това причинява дискомфорт на пациента, но в никакъв случай не излага на риск здравето или живота му, така че да не може да бъде класифициран като часово събитие.

Напротив, нека да разгледаме случая, при който на пациент, на когото са предписани 3 единици хепарин, и вместо това се прилагат 3 единици инсулин, защото бутилките бяха смесени.

В този случай прилагането на инсулин може да предизвика хипогликемия при недиабетичен пациент и може да доведе до смърт. Следователно това е часово събитие.

Свързан с акт, извършен за грижа за здравето на пациента

Ако пациентът падне от леглото у дома, получавайки дадено лекарство, това е неблагоприятно събитие, но ако падането се случи от носилката, докато се премествате на рентгеновата таблица, това е страшно събитие.

Както се вижда, и в двата случая става дума за падане и в нито едно от двете събития не се е провеждал само медицински акт (инжекция, операция, изследване и др.). Във втория случай обаче става дума за стражево събитие, тъй като се е случило при трансфер в рамките на здравно заведение за извършване на проучване, свързано със здравето.

Тъй като падането е в състояние да причини вреда на здравето и живота на пациента, второто падение изпълнява двете условия, за да се квалифицира като часово събитие.

Разлика между часово събитие и неблагоприятно събитие

Събитията на Sentinel се характеризират с това, че се генерират в рамките на медицинска интервенция и зависят от условията на медицинската среда и от работата на здравния персонал.

От друга страна, нежеланите събития имат променливи, свързани с пациента и реакцията му (биологични променливи), както и с елементи на околната среда, които са извън контрола на здравния персонал.

Най-често срещани събития

Както вече беше споменато, часовите събития са свързани с човешка грешка или техническа повреда по време на изпълнението на акт, свързан пряко или косвено със здравеопазването.

Докато някои часови събития могат да бъдат класифицирани като медицински злоупотреби, други не могат. Поради тази причина и двата термина понякога се бъркат, когато в действителност в един момент се припокриват, но не са еднакви.

Сред най-често срещаните събития са:

- Падане на пациенти.

- Травми, причинени от неизправност на оборудването.

- Хирургични операции на неправилно място.

- Провеждане на грешни процедури.

- Забавяне в прилагането на лечение поради някакви обстоятелства.

- Объркване в прилагането на лекарство.

- Прилагане на кръвни продукти, които са били предназначени за друг пациент.

- Индикация и / или приложение на противопоказани лекарства.

Списъкът е дълъг и може да бъде разширен още повече, като обхваща широк спектър от медицински и парамедицински актове. Ето защо мониторингът и контролът на стражевите събития са толкова важни.

По същия начин разработването на протоколи, насочени към избягване на човешки грешки и повреда на оборудването, е от изключително значение. Целта е часовите събития да се доближат до нула.

Примери

Някои примери на часови събития са:

- Пациентът беше нарязан с разхлабен лист на инвалидната количка.

- Дясното око е оперирано вместо лявото

- Опит за цялостна травма, когато е посочен контрол на щетите.

- Пациент с апендицит се оперира 24 часа след приема, тъй като не е имало материали или персонал, който да извърши операцията преди това, въпреки че - беше указано да го извърши възможно най-скоро.

- Пациентът, който получава инсулин вместо хепарин.

- Възможно е да пристигнат два кълбовидни концентрата: А за пациент 1 и В за пациент 2. Но когато те трябва да бъдат поставени, има грешка в проверката и всеки пациент получава глобуларен концентрат, който съответства на другия.

- Пациент, известен с алергия към пеницилин, получава доза от този антибиотик.

Квази-недостатъчност

И накрая, важно е да споменем квази-грешките. Това не е нищо повече от потенциални стражеви събития, които бяха избегнати, защото протоколите за наблюдение и контрол работеха правилно.

Вземете за пример две от най-често срещаните споменати събития по-рано. Възможно е кръвните продукти да се прилагат на грешен пациент; тъй като трансфузионният номер трябва да бъде подписан от лекаря, медицинската сестра и биоаналитик, един от отговорните забеляза и поправи грешката.

Същото може да се приложи и при неправилна очна операция; В този случай се смяташе, че дясното око ще бъде оперирано, но в контролния списък на сестрата за скраб и анестезиолога беше установено, че планираната операция е за лявото око, като по този начин се избягва сериозна грешка.

И в двата случая събитията са класифицирани като квази-неуспехи, като се има предвид, че това е било прекъснато часово събитие поради правилното изпълнение на мерките за контрол.

Препратки

1. Alert, SE (2008). Поведения, които подкопават културата на безопасност. Сигнал за събитие Sentinel, (40).
2. Alert, SE (2006). Използване на съгласуване с лекарства за предотвратяване на грешки. Списание за качество и безопасност на пациентите, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Система за уведомяване на събитията на Sentinel за професионални рискове (SENSOR): концепцията. Американско списание за обществено здраве, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel събитие: хирургична намеса на неправилно място. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Избягване на грешна операция на място: систематичен преглед. Гръбначен стълб, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Грешна страна / грешен сайт, грешна процедура и грешни пациенти нежелани събития: предотвратими ли са ?. Архиви на хирургията, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Грешна страна / грешен сайт, грешна процедура и грешни пациенти нежелани събития: предотвратими ли са ?. Архиви на хирургията, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Използване на формуляр за анатомично маркиране като алтернатива на Универсалния протокол за предотвратяване на грешна площадка, грешна процедура и хирургия на неправилно лице. Американското списание по хирургия, 200 (6), 803-809.