БЛИЗО ПРОПУСКАНЕ: ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПРИМЕРИ - ЛЕКАРСТВО - 2025

А потенциално опасна събитие, наричан също потенциално опасна или потенциално опасна, е всяко действие, което би могло да произхожда нежелано събитие, но които, за щастие, или се дължи на навременна намеса, не се случи. В някои литератури също се приема като квазипровал медицинската грешка, която, въпреки че съществува, не е била идентифицирана, така че няма данни за нея.

Идентифицирането и анализирането на близки пропуски позволява да се идентифицират къде са възможните слабости в системата за грижи и нейните силни страни, тъй като някои елементи на тази система успяха да определят и да спрат неблагоприятното събитие.

От своя страна, неблагоприятно събитие е вредата, понесена от пациента по време на процеса на медицинска помощ, причинявайки удължаване на хоспитализацията и / или някаква инвалидност по време на изписването.

Термините неблагоприятни събития и близо до неуспехи обикновено се използват в системите за контрол на качеството на здравеопазването за справяне с проблемите на безопасността на пациентите и управление на болничния риск.

Основните функции

В областта на здравеопазването регистрирането на близки пропуски е от голямо значение, като се има предвид търсенето на качество на грижите и безопасността на пациента. Най-важните характеристики на близкото пропускане са следните:

- Събитието за близко пропускане има потенциална вреда за пациента.

- Като бъде открит преди да настъпи неблагоприятно събитие, той позволява на здравната система да определи силата му.

- Някои проучвания предполагат, че събитията в близост до пропускане могат да бъдат от два вида: тези, които се откриват преди да достигнат до пациента и тези, които достигат до пациента, но не причиняват щети.

- Повтарянето на събитието предполага значителна вероятност от сериозни неблагоприятни резултати, което предполага, че има административни провали в административния здравен контрол.

- Този тип събития са статистически по-чести от неблагоприятните събития, въпреки че най-често те не се записват като такива.

- Факторите или елементите, влияещи на този тип събития са: възможност за човешка грешка, сложност на лечението или процедурата и недостатъци в здравната система.

Човешка грешка

По отношение на човешката грешка в областта на здравеопазването, тя се разглежда като аспект от голям интерес, тъй като, въпреки че здравните специалисти са сред най-квалифицираните и посветени, те работят в системи с несъвършенства.

От това следва, че контролът върху рисковете за пациента и регистрирането на повреди в системата се счита за жизненоважно.

Сложността не е синоним на ефективност

Системата трябва да бъде проектирана по такъв начин, че да е лесно да направите правилното нещо и трудно да направите грешки. Това обаче не означава, че тя задължително трябва да е сложна, тъй като колкото по-сложна е системата, от системна гледна точка, толкова по-предразположена към появата на грешки.

Система на здравеопазване, в която броят на стъпките, които трябва да бъдат изпълнени, и който има контрол върху променливи и ясни действия, ще избегне недостатъци, които могат да бъдат скрити в нея.

Регистрацията на всяко близко пропуснато събитие във всяка система трябва да бъде задължителна, въпреки че често се пренебрегва. Тази ситуация означава, че недостатъците на изследваната система не могат да бъдат открити и тази ситуация се превръща в следващото възможно неблагоприятно събитие.

Примери за близки пропуснати събития

Както беше обяснено по-горе, някои проучвания по този въпрос класифицират събитията, които са почти пропуснати, на два типа: тези, открити преди достигането до пациента, и тези, които достигат до пациента, но не причиняват вреда.

Въз основа на това откритото преди достигане до пациента може да възникне поради силните страни на самата система и контролите, планирани от организацията, или поради непланирани интервенции (шанс).

Случай 1

Счита се, че пациент е приет в болницата и е приет в обща стая.

Дежурната медицинска сестра възнамерява да прилага лекарствата, предписани от лекуващия лекар, но по невнимание дава хапчетата на другия пациент в стаята.

Другият пациент признава, че това не са техните лекарства, не ги приема и предупреждава медицинската сестра, за да могат лекарствата да се прилагат на правилния пациент.

Тази ситуация предполага висок потенциал за вреда, тъй като когнитивно увреден или по-слабо осъзнат пациент може да е приемал грешни лекарства.

Случай 2

Лицето, което отговаря за болничната аптека, при отпускане на лекарствата на пациента наблюдава в системата, че в момента пациентът приема друго лекарство, което има известни противопоказания.

Решавате да отидете при контролния лекар, уведомете го, че един от дежурните лекари е предписал противопоказани лекарства и поискате одобрение за отстраняване на молбата.

Лекарят е съгласен с критериите и пристъпва към отмяната на лекарското предписание, тъй като нежелано събитие не се проявява предвид контрола, извършен с предишните записи в лекарствената система на пациента.

Случай 3

Пациент в безсъзнание пристига в спешното отделение, без роднини или придружители. В грижите е решено да се приложи лекарство, към което, любопитно, тя е алергична.

Един от пребиваващите лекари забелязва и незабавно прилага лекарството, облекчаващо алергията. Това дава резултат, без да причинява вреда на пациента или да не повлиява на следващото му възстановяване.

Много от тези събития не се записват, омаловажавайки ги. Правилното съобщаване и контрол на събитията при почти неуспех избягва възможността за нежелано събитие да се случи при грижата за пациента.

Теми на интерес

Sentinel събитие.

Препратки

1. Агенция за изследвания и качество на здравеопазването (2017)._ Неблагоприятни събития, близки пропуски и грешки. Взета от psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Развитие на способността за идентифициране и докладване на нежелани събития при студенти. Медицинско образование Взета от: ems.sld.cu
3. Шейхтахери, А. (2014). Близки пропуски и тяхното значение за подобряване на безопасността на пациента. Иранско списание за обществено здраве. Взета от ncbi.nlm.nih.gov
4. Националният съвет по безопасност. Докладване в близост до пропуски. Взета от safeandhealthmagazine.com
5. Общество по болнична медицина (2006). Близки мис. Взета от the-hospitalist.org