КЛИНИЧЕН ЗАПИС: ХАРАКТЕРИСТИКИ, КОМПОНЕНТИ, ЗНАЧЕНИЕ, ПРИМЕР - ЛЕКАРСТВО - 2025

В клиничната рекорд е юридическо и поверителни документи, в които данните на пациента, се записват данните, необходими за установяване на диагнозата предписват лечение и план за сестрински грижи, ако е необходимо.

В някои здравни центрове и в зависимост от страните клиничният запис се счита за еквивалентен на медицинското досие на пациента. Когато се считат за различни, досието включва медицинската история.

Правилното управление на информацията, включена в споменатия файл, предоставя правна защита на пациента, на здравните специалисти, участващи в грижата за пациентите, и на институцията. Много полезно е да се подкрепят учебните програми, за клинични и статистически изследвания, наред с други.

Клиничният запис е историята на здравния статус на пациент, той е писмен инструмент, който съдържа предшестващи лекарства, параклинични изпити, лабораторни изследвания, диагнози, прогнози, лечения и реакциите на пациента на споменатите лечения.

В него се записват необходимите данни за здравния екип. Тя включва всички бележки за напредъка, междуконсултациите, справки, епизодите на хоспитализация, операции и др., Тоест съдържа хронологичен запис на здравословното състояние на пациента.

Клиничното досие обикновено се отваря, когато пациентът отива в медицинско заведение, публично или частно, за да поиска някакъв вид медицинска помощ. В някои страни, които имат обществени здравни услуги, се въвеждат разпоредби за регистриране и организиране на медицинска документация.

В някои здравни заведения за амбулаторни консултации медицинското досие не се отваря в деня на консултацията, а в дните преди нея, така че да могат да се получат всички лични данни на пациента и броят на идентификация на файла. В момента много институции използват дигитализирани записи.

Характеристики на клиничните записи

Това е поверителен документ, съдържащата се в него информация трябва да се обработва по преценка и в съответствие с кодексите на медицинската етика. Клиничният запис принадлежи на институцията или на доставчика на медицинска услуга. Пациентът обаче има права върху информацията за защита на здравето си.

Всички медицински записи трябва да съдържат точна информация за идентификация на пациента. Всички бележки или доклади във файла трябва да бъдат идентифицирани с името на пациента, датата и часа на всяка процедура и пълното име и автограф или цифров подпис на лицето, което го е подготвило.

Това трябва да бъде истинско отражение на хода на болестта на пациента и неговите данни не могат да бъдат променяни или фалшифицирани. Езикът трябва да е точен, технически и доколкото е възможно, не трябва да включва абревиатури или съкращения, трябва да има четлив почерк без изменения и изтривания и да се поддържа в добро състояние.

В някои страни има разпоредби за управление на клиничните записи, а публичните и частните институции са длъжни да съхраняват клиничните записи най-малко пет години след последната регистрирана консултация.

В обобщение може да се изброят общите характеристики на клиничните записи:

-Избрахме.

-Confidential.

-Застраховане (Само оторизиран здравен персонал ще има достъп).

-Достъпна (по времето, когато се изисква).

-Untransferable.

-Readable.

-Truthful.

-Трябва да има точност и точност в съдържанието му.

-Работете с техническа строгост.

-Пълна.

-Тя трябва да включва самоличността на всеки лекар или здравен персонал, участващ в грижата за пациента и медицинското управление. Пълно име, ръкописен или цифров подпис и професионален идентификационен номер.

елементи

-Спред лист: данни за идентификация на здравния център, включително вида, името и адреса. Име, пол, възраст и адрес на стаята на пациента и други данни, които може да са необходими, особено тези, изисквани от здравните разпоредби.

-Попълна клинична история.

-Забележки за еволюцията.

-Лабораторни и кабинетни резултати.

-Регистрационен талон.

-В случай на хоспитализация: приемна бележка, бележки за напредъка и изписване, първоначална спешна бележка, ако пациентът е бил приет от спешната служба, бележки за наблюдение, предупредителни бележки и следоперативни бележки, ако това е случай.

-Референтна бележка и / или прехвърляне.

-Интерконсултации и справки.

-Социални работни листове.

Други документи: информирано съгласие. Лист за кърмене. Лист от медицински показания.

Медицинска история

Медицинската история трябва да бъде попълнена от лекуващия лекар и се състои от:

-Запитване: лична карта, фамилна анамнеза и наследствени състояния, лична патологична история (включително зависимости, ако има такива) и непатологично, заболяване или някакво текущо заболяване (включително тютюнопушене, пиене на алкохол и други) и разпитване от устройства и системи телесен.

-Физическо изследване. Трябва да имате поне: навици (спортисти, заседнали и т.н.), жизнени показатели (пулс, телесна температура, кръвно налягане, сърдечна честота и дихателна честота), данни за главата, шията, гърдите, корема, крайниците (горна и долна) и гениталии.

-Резултати от предишни и настоящи изследвания.

-Процедури или терапии, използвани по-рано и техните резултати.

-Диагностика.

-Лечение и медицински показания; в случай на лекарства, като се посочват най-малко: доза, път и периодичност.

-Забележки за еволюцията, които трябва да се пишат от отговорния лекар при всяка амбулаторна консултация.

важност

Клиничният запис е документът, който се изготвя в резултат на интервюто лекар-пациент, както и дневника на всеки хоспитализиран пациент. Всеки файл съхранява подредените клинични данни, за всеки клиничен случай, който пристига в болницата или за всеки пациент, който влиза в кабинет. Той е основата за подпомагане, преподаване и изследвания в медицината.

Не е просто друга роля в институционалната бюрокрация или просто административна процедура, значението на клиничното досие надхвърля връзката лекар-пациент. За пациента наличието на досие означава доверие, също така означава, че му се обръща внимание.

За лекуващия лекар базата данни предоставя елементи за диагностика и лечение, включва данни за учебни програми, изследвания или лечение за конкретни случаи.

За обучаващия лекар клиничният запис е неговото ценно средство за обучение. В клиничните сесии записът е основната ос, която свързва теорията с практиката

За медицинската сестра клиничният запис е инструмент за комуникация с лекуващите лекари, той включва наблюденията и резултатите от непрекъснатото наблюдение, които обикновено са определящи за терапевтичното управление.

Това е базата данни за клинични изследвания, позволява изчисляване на данните за заболеваемостта и смъртността и внедряване на системи за епидемиологично наблюдение и здравно образование, наред с други.

Ако клиничният запис е електронен, се получават няколко предимства, като например място за съхранение. Информацията е достъпна незабавно, както за лекуващия лекар, така и за всяка консултация с упълномощен персонал. В допълнение, заповедите за фармация, лабораторни и медицински прегледи могат да се издават незабавно във взаимосвързаните системи.

Пример за клинични записи

По-долу е даден пример за формат на част от електронно медицинско досие, разработено от компанията «Handy Patients Enterprise», от швейцарски произход и прилагано в много европейски и американски страни.

Пример за електронно медицинско досие (Източник: чрез Wikimedia Commons)

Препратки

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Формат на представяне на случая и клинични разсъждения: стратегия за обучение на студенти по медицина. Медицински учител, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Съпруга за съдържание и процес в преподаването на клинични методи: подобряване на ръководствата на Калгари - Кеймбридж. Академична медицина, 78 (8), 802-809.
3. Ръководство на електронното медицинско досие, MDEC (2011). Главна дирекция по здравна информация. Министерство на здравеопазването, Мексико.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Възприемане на полезността на електронното медицинско досие в Национален здравен институт. СВЪРЗАНО списание, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Структурираното клинично интервю за DSM-III-R (SCID): I: история, обосновка и описание. Архиви по обща психиатрия, 49 (8), 624-629.
6. Варела, DE (2017). Възприемане на пациенти и длъжностни лица относно прилагането на електронната медицинска карта на Министерството на здравеопазването на Панама.
7. Waitzkin, H. (1984). Комуникация лекар-пациент: клинични последици от социалните научни изследвания. Джама, 252 (17), 2441-2446.