В субарахноидален кръвоизлив е кръвен разлив настъпили в субарахноидален пространство. Последният е част от мозъчните менинги и представлява кухината, през която циркулира цереброспиналната течност. Тази течност е отговорна за защитата на мозъка от сериозни наранявания, тъй като служи като възглавница.
Субарахноидното пространство е разположено между арахноидния слой и твърдата материя, които са два от трите слоя на мозъчните менинги. Това са мембрани, които поддържат, подхранват и защитават мозъка и гръбначния мозък.
Първата причина за субарахноидален кръвоизлив е разрушена аневризма (дилатация на стените на артериите или вените). По-рядко може да бъде причинено от артериовенозна малформация.
Сакулярните аневризми, тоест сак-подобни издутини в стената на артериите, са най-често срещаните. Те съответстват на 95% от аневризмите, които се разкъсват и могат да причинят субарахноиден кръвоизлив.
Аневризмите обикновено произхождат от артериалните клонове в основата на мозъка. Те могат да се появят в или близо до кръга на Уилис (наричан още церебрален артериален кръг). Най-големите аневризми са в средната церебрална артерия.
Областите, които са най-засегнати от аневризмите, са: съединението на каротидната артерия със задната комуникационна артерия, предната комуникационна артерия и първата бифуркация на средната церебрална артерия при фисурата на Silvio.
Субарахноидният кръвоизлив е състояние, което може да възникне бързо и е от съществено значение засегнатото лице да получи незабавна медицинска помощ, за да гарантира оцеляването си. Обикновено се среща при хора на възраст от 40 до 60 години.
Има смъртност до 30% през първия месец, дори прилага най-съвременните лечения. Субарахноидният кръвоизлив е сериозно състояние, което може да причини последствия при 60% от пациентите. 40% от оцелелите са оставени в състояние на зависимост.
Честотата на субарахноидните кръвоизливи е висока в САЩ, Финландия и Япония, докато е най-ниска в Нова Зеландия и Близкия изток.
Честотата е особено ниска при индийци и африканци от Родезия в сравнение с европейците, което може да се обясни с по-ниската честота на артериосклерозата при тези популации.
Причини
Разкъсването на аневризма е основната причина за субарахноидален кръвоизлив, достигайки 85% от нетравматичните причини. Други причини могат да бъдат кръвоизливи поради артериовенозна малформация, нарушения в кървенето или използването на антикоагуланти.
Субарахноидният кръвоизлив също може да бъде причина за травматично нараняване поради пътнотранспортно произшествие или падане.
Има различни състояния, които корелират с образуването на сакуларни аневризми. Например: хипертония, артериосклероза (втвърдяване на стените на артериите), съдова асиметрия в кръга на Уилис, упорито главоболие, предизвикана от бременност хипертония, дългосрочно използване на обезболяващи и история членове на семейството на инсулт.
Въпреки че аневризмите не са вродени, въпреки че има известна степен на генетично разположение във външния им вид, както се среща при други заболявания на съединителната тъкан. Известно е, че някои семейства имат три или повече членове от първа или втора степен, които са имали аневризми.
Сакуларните аневризми могат да се развият от липса на непрекъснатост на гладката мускулатура на средния слой при бифуркациите на артериите. Стената на артерията стърчи през мускулния дефект и се генерира сакуларната формация или "торба".
Саковете имат тънка стена от фиброзна тъкан. В тях се отлагат съсиреци и фибрин. Представя се като подут балон и разкъсването се получава, когато има вътречерепно налягане. Това може да се появи по различни причини като физическо или емоционално напрежение, повдигане на тежки предмети, дефекация или секс.
Рискът от разкъсване на аневризма варира в зависимост от размера му. По-малък е рискът при тези, които са по-малки от 3 милиметра.
Субарахноидният кръвоизлив може да се появи на всяка възраст, някои хора дори се раждат с аневризми, които могат да го причинят. Тези пациенти трябва да имат непрекъснато медицинско наблюдение, за да се предотвратят и контролират възможните усложнения.
По-вероятно е жените да страдат от субарахноидни кръвоизливи, отколкото мъжете. Други рискови фактори, които увеличават вероятността да страдате от субарахноиден кръвоизлив, включват употреба на тютюн, злоупотреба с алкохол и високо кръвно налягане.
Симптоми
Субарахноидният кръвоизлив е медицинска спешност, която изисква незабавно внимание. Здравният персонал трябва да е готов да го диагностицира и да насочи пациента в специализирани центрове за ефективна намеса.
- При поява на субарахноиден кръвоизлив има рязко повишаване на вътречерепното налягане. В началото има внезапно силно главоболие. Пациентите го описват като "най-лошото главоболие, което някога са имали" и това може да доведе до загуба на съзнание.
- Повръщането също е често, въпреки че гадене, фонофобия (чувствителност към шум) и фотофобия (чувствителност към светлина) могат да се появят отделно.
- Епилептичните припадъци могат да се появят при промяна на електрическата активност на мозъка.
- От друга страна, може да има болка във врата, изтръпване в тялото, болка в едното рамо, объркване, раздразнителност и загуба на бдителност.
- При физически преглед може да се установи скованост във врата, въпреки че понякога се появява само часове след появата му.
- Повишеното вътречерепно налягане може да се предаде в областта на цереброспиналната течност, която заобикаля зрителните нерви. Това може да доведе до разкъсване на вените в ретината, причинявайки зрителни смущения.
- През първите 2 или 3 дни може да има повишаване на телесната температура, но тя почти никога не се повишава над 39 градуса.
Други ранни неврологични признаци могат да се появят и след субарахноиден кръвоизлив и да варират в зависимост от местоположението на аневризмата:
- Хемипареза (слабост само в едната половина на тялото), особено когато има аневризма в медиалната церебрална артерия.
- Парапареза (леко затруднение в движението на долните крайници): може да възникне, когато има аневризма в предната комуникационна артерия или спинална артериовенозна малформация.
- Церебеларна атаксия (загуба на мускулна координация поради засягане на малкия мозък): когато има дисекция на гръбначната артерия.
- Трета нервна парализа (засегната е гладкомоторният нерв, отговорен за очните мускули). Възниква, когато има аневризма във вътрешната каротидна артерия, по-специално в началото на задната комуникационна артерия.
- Парализа на IX (глософарингеален нерв) и XIII на черепния нерв (хипоглосален нерв, отговорен за координацията на движенията на езика): когато има дисекция на гръбначната артерия.
Приблизително 25-50% от пациентите умират при първото разкъсване на аневризмата, но голяма част оцеляват и се подобряват в следващите минути. 4 или 9 дни след разкъсването може да възникне церебрален вазоспазъм (стесняване на артериите).
диагноза
Въпреки че е една от най-често срещаните клинични картини в неврологията, грешките в диагнозата са много чести. Може да се обърка с мигрена, менингит, церебрална исхемия, хипертонична енцефалопатия и емоционални разстройства.
Субарахноидният кръвоизлив често се среща при физикален преглед. Лекарят може да наблюдава, че пациентите имат проблеми с врата и зрението. Въпреки че за да го проверите, трябва да извършите други специфични тестове.
Субарахноидният кръвоизлив се диагностицира чрез наличието на кръв в цереброспиналната течност. Това може да бъде открито чрез CT сканиране или лумбална пункция.
В 90% от случаите този знак може да се види, ако CT сканирането се извърши в рамките на първите 24 часа. Ако този тест е отрицателен, трябва да се направи лумбална пункция. Това потвърждава субарахноидален кръвоизлив, ако се изключи, че по време на пункцията е бил ранен съд.
CT сканирането помага да се открие аневризма и зоната, изложена на риск от вазоспазъм. Когато има голямо количество кръв, съществува по-голям риск.
След сканирането трябва да се извърши ангиография на четирите мозъчни съда. Обикновено този тест не показва причината за кървенето, но ако се повтори в следващите дни, може да се види аневризма.
Ако не се докаже, че става въпрос за аневризма, най-показаното е да се направи ЯМР, за да се търсят артериовенозни малформации в мозъка, мозъчния ствол или гръбначния мозък.
Трябва да се правят и електрокардиограми, показващи аномалии или електролитни изследвания на кръвта. Тоест, анализ за измерване на нивото на минерали, присъстващи в кръвта или урината.
Също така, за да се провери вазоспазъм, може да се извърши транскраниален доплеров преглед (звукови вълни, които позволяват изображения на мозъка и цереброспиналната течност).
За да се определи, че има субарахноиден кръвоизлив, е важна диференциална диагноза. С други думи, човек трябва да се увери, че не се бърка с други състояния като епилепсия, метаболитни енцефалопатии, алкохолна интоксикация, тумори, които водят до кръвоизливи, менингит, цервикален остеоартрит, цервикални контрактури… и други.
Използват се и различни везни за измерване на тежестта на субарахноидалния кръвоизлив според неговите клинични прояви. Най-често срещаните с скалата на Хънт и Хес, скалата на Фишър и скалата на Световната федерация на неврологичните хирурзи.
лечение
Лечението е фокусирано върху изключване на аневризма или съдова малформация от кръвообращението. Трябва да се направи незабавно, за да се предотврати повторното подхранване.
Това се постига чрез операция, забавяне или намаляване на притока на кръв към засегнатия артериален съд (емболизация).
Това може да стане с балони, насочени с катетър, за да се отворят кръвоносните съдове. След това се поставят "бобини", които се състоят от малки серпентини от мек метал. Те се вкарват в аневризмата, за да блокират притока на кръв и да предотвратят разкъсването.
Пациентите, които не са годни да се подлагат на операция, трябва да се лекуват, докато не могат да бъдат оперирани. Това означава, че те трябва да са в покой и с централна линия (катетър).
Хората със значителен неврологичен дефицит трябва да бъдат приети в стаята за интензивно лечение. Трябва да се използват всички мерки за понижаване на вътречерепното налягане, включително хипервентилация, употреба на манитол (диуретик) и седация.
Пациентът трябва да бъде в стая с малко светлина, изолиран и с лекарства за предотвратяване на запек, както и обезболяващи, ако е необходимо.
Възможно е да се появят гърчове, които пораждат нови аневризми, поради което е необходимо приложението на антиконвулсанти.
Вазоспазмите също може да се наложи да бъдат лекувани. За това се използват лекарства като нимопидин или папаверин.
Друга техника е транслуминална дилатация (дилатация на артерия през катетър с балон, който се надува и издува).
Вазоспазмът може да се лекува и чрез предизвикване на хипертония и хиперволемия. Това трябва да стане след операция на аневризма, тъй като може да причини повторно кървене.
Усложнения
Субарахноидният кръвоизлив причинява неневрологични усложнения, които са най-честите и които могат да причинят смърт. Тези усложнения могат да бъдат сърдечни аритмии, белодробен оток, белодробни инфекции, бъбречни заболявания и хипонатриемия (ниско ниво на натрий).
От друга страна, неврологичните усложнения могат да бъдат:
- Презареждане: възниква в 30% от случаите през първия месец. Когато има повторно подхранване, има смъртност от 70%.
- Вазоспазъм: това е основната причина за смъртността при субарахноиден кръвоизлив.
- Хидроцефалия: необичайното увеличаване на количеството цереброспинална течност в мозъка. Той се среща в 25% от случаите.
Всички тези щети могат да причинят мозъчни наранявания чрез унищожаване на неврони.
В зависимост от засегнатата област на мозъка, човекът може да претърпи последствия като парализа или слабост от едната страна на тялото, проблеми с баланса, афазии (проблеми, произвеждащи или разбиране на речта), затруднения с паметта, проблеми с контрола на импулса, дезинфекция и др.,
прогноза
Около 51% от хората със субарахноидален кръвоизлив умират. Докато една трета от хората, които оцеляват, може да станат зависими.
Повечето смъртни случаи настъпват в рамките на 2 седмици, така че след този период пациентът е най-вероятно да оцелее. 10% от тях преди получаване на медицинска помощ и 25% 24 часа след кървенето. Ето защо е важно незабавно да се види лекар.
Нивото на съзнание на пациента при постъпване, както и възрастта и количеството кръв в кръвоизлива са фактори, свързани с неправилна диагноза.
Периодът на възстановяване при субарахноидален кръвоизлив е много дълъг и могат да възникнат усложнения, ако пациентът е по-възрастен или има лошо здравословно състояние. В някои случаи лечението не гарантира подобряване на пациента, а някои дори умират след това.
Трябва да се подчертае, че ранната грижа е от съществено значение. Когато човек представи първите симптоми на това състояние, трябва спешно да отиде в здравен център.
Препратки
- Бецке, Т. (2016, 12 август). Субарахноидален кръвоизлив. Получено от Medscape: emedicine.medscape.com.
- Bederson, JB, Connolly, ES, Batjer, HH, Dacey, RG, Dion, JE, Diringer, MN,… & Rosenwasser, RH (2009). Насоки за управление на аневризмален субарахноиден кръвоизлив. Ход, 40 (3), 994-1025.
- Mayberg, MR, Batjer, HH, Dacey, R., Diringer, M., Haley, EC, Heros, RC,… & Thies, W. (1994). Насоки за управление на аневризмален субарахноиден кръвоизлив. Тираж, 90 (5), 2592-2605.
- Micheli, FE и Fernández Pardal, MM (2011). Неврология (1-во издание в цифров формат.). Буенос Айрес: редакция Médica Panamericana.
- Péquiguot H. (1982). Медицинска патология. Барселона: Торай-Масон.
- Suarez, JI, Tarr, RW, & Selman, WR (2006). Аневризмален субарахноиден кръвоизлив. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
- Ximénez-Carrillo Rico, A., & Vivancos Mora, J. (2015). Субарахноиден кръвоизлив. Медицина - акредитирана програма за продължаващо медицинско образование, 11 (71), 4252-4262.
- Мур, К. (7 декември 2015 г.). Субарахноидален кръвоизлив. Получено от Healthline: healthline.com.