В фетален майката alloimmunization е патофизиологичен процес на бременност, състояща производство майката антитяло на плода, който се счита антиген с RH фактор, различен от този на майката, това се Чувствителни горе.
Тази последна характеристика е много важна, тъй като генерира разликата между термините на изоимунизация и несъвместимост. Това ще зависи единствено от несъвместимостта на кръвта между майка и баща: ако бащата е хомозиготен за антигена D по отношение на майката, 100% от децата ще наследят споменатия антиген от бащата.
Ако, от друга страна, бащата е хетерозиготен по отношение на D антигена, отсъстващ в майката, вероятността децата да наследяват тези антигени е 50%. Това е тежка несъвместимост между майката и плода, която засяга главно жизнеспособността на плода.
Разлика между изоимунизация и несъвместимост
Несъвместимостта се отнася до отговора на антиген-антитела, произведен между майката и плода, когато хемотипите са различни: например майка А, баща В; или Rh-майка, Rh + баща, но без преминаване на червени кръвни клетки в кръвообращението на майката, тоест без сенсибилизация.
От друга страна, при изоимунизацията вече има контакт между различните несъвместими хемотипове, което предизвиква сенсибилизация при майката и следователно, паметните антитела (IgG) се образуват в отговор на антигена, присъстващ в червените кръвни клетки на плода, т.е. главно D.
Когато има несъвместимост при първа бременност, майката може да бъде сенсибилизирана. Ето защо несъвместимостта рядко установява хемолитичното заболяване на новороденото, само в 0,42% от случаите.
Това е така, защото при първата бременност IgM се образуват антитела в остра фаза, които поради високото си молекулно тегло не преминават през плацентарната мембрана.
Само 1 ml фетална кръв е необходима за преминаване през плацентарната мембрана за иницииране на имунен отговор. По-ниските количества могат да повишат вторичния имунитет.
След като жената е сенсибилизирана, имунната система на майката е способна да произвежда големи количества анти-Rh антитела към малки количества кръв от плода.
патофизиология
Изоимунизацията на майката към мембранни фактори или антигени на плода в плода води до състояние, наречено хемолитично заболяване на новороденото.
Тази изоимунизация се произвежда главно от два антигенни стимулационни механизма: несъвместима инжекция или трансфузия на кръв и хетероспецифична бременност. Възможно е да има изоимунизация и в случай на трансплантация на органи.
Изоимунизацията може да се случи по време на доставката, с извършване на амниоцентеза и дори в случай на аборти на несъвместими продукти.
10% от майките могат да бъдат изоимунизирани след първата бременност, 30% след втората и 50% след третата.
След това, когато количество фетална кръв преминава през плацентарната мембрана и влиза в кръвообращението, за да се смеси с майчината кръв, майчината имунна система разпознава тези нови червени клетки като антигени и започва производството на анти-Rh IgG антитела, които да "унищожат" феталните червени клетки.,
Тези антитела също имат способността да преминават през плацентарната мембрана и да причинят хемолиза на феталните еритроцити и дори да продължат да произвеждат хемолиза в неонаталния период. Поради тази причина се нарича хемолитична болест на новороденото.
Анти-D антителата предразполагат D-положителни червени клетки (от плода) до ранно унищожаване на далака и е доказано, че когато количеството антитела е прекомерно, има и разрушаване на черния дроб.
Когато антителата са формирани и пациентът има положителни титри - независимо от степента на титриране - майката се счита за изоимунизирана.
диагноза
Всяка бременна жена трябва да прави кръвно типизиране, за да определи група АВО и Rh фактор.
Според резултата, ако майчиният Rh фактор е отрицателен, трябва да се извърши индиректният тест на Кумбс, за да се определи наличието на циркулиращи антитела в майчината кръв.
Тестът на Кумбс е хематологичен и имунологичен тест, който е известен и с името на антиглобулиновия тест, който се състои в получаване на кръвна проба чрез венопункция, за да се определи дали има наличие на антитела срещу антигените на червените кръвни клетки.
При майката се провежда индиректният тест на Кумбс, който ще открие наличието в майчината кръв на циркулиращи IgG антитела, насочени към мембранните антигени от други червени кръвни клетки.
При плода се извършва директният тест на Кумбс, който дава възможност да се идентифицира наличието на споменатите IgG антиеритроцитни антитела на повърхността на феталните еритроцити.
Усложнения
Най-честото и опасно усложнение на изоимунизацията е хемолитично заболяване на новороденото, което причинява хемолиза на червените кръвни клетки с последващи усложнения за бебето.
Във връзка със скоростта и големината на хемолизата плодът ще бъде анемичен. Тежестта на вътреутробния плод ще зависи от тежестта на споменатата анемия.
Тежката анемия води до установяване на патологично образувание, известно като hydrops fetalis или hydrops fetalis, което се характеризира с тежък оток, вторичен спрямо масивния изтичане на течности в органите и тъканите на плода.
Тази анемия води до засилване на еритропоезата като компенсаторен механизъм, както в костния мозък, така и в черния дроб, като към снимката се добавя медуларна хиперплазия и очевидна хепатоспленомегалия.
Хепатомегалия, придружена от хипербилирубинемия - продукт на прекомерното освобождаване на билирубин чрез масивна хемолиза - предизвиква тежка жълтеница, която може да се отложи в мозъка.
Това заболяване се нарича kernicterus, което се характеризира с мозъчно увреждане, припадъци и дори смърт от билирубинови отлагания в мозъка.
лечение
Лечението на изоимунизацията е насочено към профилактика на усложненията и може да се започне както в матката, така и при новороденото.
За вътрематочно лечение, лечението е директно вътрематочно преливане на Rh-фактор кръв с цел коригиране на анемия, хипербилирубинемия и минимизиране на хемолизата.
За лечение след раждане обменното преливане е метод на избор. Състои се от обмяна на кръвта на новороденото с Rh-кръв; т. е. има заместване на кръвта на новороденото с такава, която не представя антигена на повърхността му.
Обменната трансфузия се стреми да коригира хипербилирубинемията, намалявайки хемолизата, за да се избегне рискът от поява на керниктер. Фототерапията може да се използва и за лечение на жълтеница и предотвратяване на тежка хипербилирубинемия.
Като профилактично лечение, за майчина изоимунизация е показан Rho D имуноглобулин (известен като RhoGAM), интрамускулно.
Показан е при Rh - жени с Rh + партньори през първите седмици от бременността, преди имунната им система да започне да произвежда анти-Rh антитела.
С тази ваксина се избягва сенсибилизацията на майката чрез инжектиране на 300 mg Rho D имуноглобулин, което позволява неутрализиране на приблизително 30 ml кръв от плода. Може да се посочи и след раждане или след аборт при Rh-майки.
Препратки
- Франсиско Уранга. Практическо акушерство. 5-то издание. Редакторска Intermédica. Акушерска имунохематология. P. 825-844.
- Хорхе Ернандес Крус. Sapiens Medicus. Несъвместимост срещу изоимунизация. Възстановено от: sapiensmedicus.org
- Хектор Баптиста. Полезност на директен антиглобулинов тест при неонатален скрининг. (2007) Възстановено от: scielo.org.mx
- Dharmendra J. Nimavat. Педиатрични хидропси Fetalis. 25. юли 2017. Medscape. Възстановена от: emedicine.medscape.com
- Baptista GHA, Trueba GR, Santamaría HC. Клинично важни кръвни групи, извън системите ABO и Rh. Мексико: редакционен прадо; 2006. стр. 145-159