АКИНЕТИЧЕН МУТИЗЪМ: СИМПТОМИ, ПРИЧИНИ И ЛЕЧЕНИЕ - НЕВРОПСИХОЛОГИЯ - 2025

В акинетична мутизъм или по-голяма апатия е субективно липса на мисъл, в който лицето не е в състояние да открие всяко движение или дори единствен реч. Например, този пациент, въпреки че е жаден, може да седи пред чаша вода, без да пие от нея. Това може да се дължи на увреждане на мозъчните структури, които сякаш задвижват мотивацията за извършване на поведение, като са потопени в значително състояние на апатия.

Можем да определим акинетичния мутизъм като намаляване или отсъствие на спонтанно поведение, въпреки факта, че двигателните умения са непокътнати, тъй като произходът на проблема, както казахме, е мотивационен (засяга допаминергичните вериги на мозъка).

Зони, засегнати от акинетичен мутизъм

Трудно е да се диагностицира синдром, тъй като той може да бъде част от променени състояния на съзнанието. Понякога се проявява като континуум, акинетичният мутизъм е разположен между кома и връщането към будността.

Случаят с Емилио

Родригес, Тривиньо, Руиз и Арнедо (2012) описваха любопитен случай на пациент, който след няколко операции на мозъка представи това, което се определя като „празен ум“.

Пациентът, когото ще наричаме "Емилио", беше на 70 години, когато бе открит доброкачествен тумор (менингиом) в мозъчната кора. Пациентът чувстваше, че има затруднения при назоваването на предмети и описването на ситуации, в допълнение към двигателната тромавост при свиренето на саксофон, задача, която преди това изпълняваше без затруднения, тъй като играеше в групата на своя град.

Той също харесваше да се грижи за градината си и започваше да има проблеми, които преди нямаше.

За отстраняване на тумора беше извършена краниотомия, която беше безпрепятствена. Година по-късно, при преглед, бяха открити няколко туморни възли, така че този пациент трябваше да се подложи на множество хирургични и радиохирургични интервенции за 6 години.

Това породи различни усложнения, тъй като Емилио дойде да представи дясна хемипареза (това е често състояние след мозъчно увреждане, при което дясната страна на тялото е отслабено) и двигателни затруднения, от които се възстанови с лечението.

Въпреки това, друга ЯМР разкри нов тумор, заемащ предната цингулатна кора. След като се оперира отново за отстраняването му, пациентът е оценен, като диагностицира състоянието му като акинетичен мутизъм.

Причини за акинетичен мутизъм

Най-честата причина за акинетичен мутизъм е съдовата, въпреки че има някои случаи, чийто произход е излагането или поглъщането на токсини, инфекции или дегенеративни процеси.

Повредените структури в акинетичен мутизъм изглежда участват в инициирането и поддържането на поведението, както и в мотивацията за неговото задействане.

Какво имаме предвид под мотивация тук? В този контекст тя се определя като енергия, необходима за постигане на нещо, което е желано или избягване на нещо отвратително и което се влияе от емоционалното състояние. Сякаш волята липсва и човекът не може да започне да отговаря на нуждите си, оставайки неподвижен и мълчалив през цялото време.

Ето защо това разстройство се нарича „да имаш празен ум“. Всъщност Дамазио (1999) описва, че пациентите, които са се възстановили от акинетичен мутизъм, на въпроса защо не са говорили, когато имат болестта, са казали, че „това не е идвало на ум“.

Съдовите лезии, които причиняват това заболяване, причиняват инфаркти при:

Предна церебрална артерия

Това уврежда предния цингулатен кортекс и части от челния лоб. В допълнение, тя се появява не само поради наранявания в предната цингулатна кора, но и поради увреждане във връзките на фронталните области с подкортикални области.

За да разберем произхода на това разстройство, важно е да се отбележи, че една от основните области, която получава допамин от мезокортикалната допаминова система, тъй като получава информация от по-дълбоки области на мозъка, които съставят известната система за възнаграждение на мозъка.

Тази система е от съществено значение за извършване на мотивационно поведение за оцеляване като увековечаване на вида или търсене на храна. Следователно не е изненадващо, че ако веригите на допамина са повредени, се развива състояние на апатия.

Артерии, снабдяващи базалните ганглии

Увреждането на фронтално-базалните връзки на мозъка ще изолира фронталните участъци от структури като ядрото на каудата, глобус палус, шаман или вътрешна капсула, които са много важни за човека да намери мотивация за извършване на поведение.

Инфаркти в артериите на малкия мозък

Те увреждат гърба на малкия мозък и областта на вермиса. Установено е, че мозъчният мозък може да бъде свързан с функции като словесна течност, работна памет, емоции или планиране на задачи (интересно, много типично за челния лоб). Необходими са обаче още изследвания, за да се знае точно как се проявява в акинетичен мутизъм.

Парамедиански таламични артерии

Симптоми

Най-честите и отличителни симптоми са:

Хипофония и лоша реч

Ако има реч, тя е много оскъдна и се характеризира с хипофония (малък обем на гласа) и с влачене на думи. Произношението и синтаксисът обикновено са правилни, стига да няма увреждане на мозъчните структури, посветени на езика.

Ограничени отговори

Те могат да разберат какво се пита, но на пръв поглед не изглежда така, тъй като когато отговорят, не го правят последователно. Те отговарят главно, когато бъдат помолени за биографична информация, като например името или датата им на раждане. Ако те са други видове въпроси, те предпочитат да отговарят с „да“, „не“ или едноскладови.

Липса на изразяване

Обикновено не инициират разговори, не задават въпроси, дори не отправят молби относно основните си нужди: ядене, пиене, отиване до банята. Те не изразяват това, което искат или изглежда правят нещо, за да го постигнат.

Липса на инициатива

Често се случва те да могат да извършват действия само ако някой друг им помогне да ги инициира. Те могат да използват обектите без проблем, но никога не започват движението по собствена свободна воля. Според примера, който дадохме преди чашата с вода, ако Емилио беше жаден, той нямаше да пие, докато някой друг не сложи чашата в ръката му.

Моторни постоянства

Това означава извършване на повтарящи се, безцелни двигателни действия. Например в случая с Емилио той непрекъснато сгъваше с пръсти края на ризата си. Което показва, че няма проблеми при изпълнението на движенията, а в волята за стартирането им.

Реакция на вредни стимули

Друг отличителен симптом е, че тези пациенти, изправени пред вреден стимул, могат да се „събудят“, тоест да реагират, като разклащат и дори казват думи.

Променливи емоционални състояния

По отношение на емоционалните състояния, те изглежда са променливи във всеки отделен случай. Някои имат практически незабележими емоционални изражения, докато други имат значителни изменения, понякога характерни за челно увреждане на мозъка, като импулсивни и безпрепятствени емоционални изблици.

Други симптоми

- Невъзможност за започване на спонтанни доброволни действия.

- Те остават неподвижни, неактивни през целия ден (акинезия). Те извършват само автоматично поведение.

- Мълчание и липса на жестикулация (например, те не посочват знаци, които показват, че слушате или разбирате какво казват другите).

- Обикновено не отговарят, ако въпросите са отворени или включват емоционално или афективно съдържание.

Симптомите обаче могат да варират в зависимост от функционалните дефицити, причинени от всяка засегната мозъчна област.

Видове

Определени са два вида акинетичен мутизъм в зависимост от това къде са лезиите в мозъка и симптомите, които причинява:

Челен акинетичен мутизъм

Той е най-често срещан и се свързва с едностранни или двустранни фокални лезии на предната цингулатна кора.

Ако тази лезия е едностранна, пациентите обикновено се възстановяват няколко седмици по-късно, от друга страна, ако тя е двустранна, тя ще доведе до пълна загуба от появата на спонтанно поведение, която не е обратима. Понякога повредата може да се разпростре и върху допълнителната моторна зона, причинявайки дефицит в движението.

Акинетичен диенцефалон-среден мозък

Възниква поради участието на диенцефалона, особено възходящата активираща ретикуларна система. Този тип показва по-малко бдителност от мутизма на челен тип и се отличава от това по това, че пациентът представя вертикална парализа на погледа.

Диференциална диагноза

Акинетичният мутизъм е трудно да се открие, както е трудно да се оцени, защото е трудно пациентите да реагират на тестове и трябва да успеят да извършат ефективна невропсихологична оценка. Поради тази причина е лесно да объркаме акинетичния мутизъм с други състояния или разстройства.

Затова трябва да се внимава да не се бърка с:

Вегетативно състояние

За разлика от акинетичния мутизъм, във вегетативно състояние съществува онова, което е известно като бдителна кома, състояние, при което пациентът не може да следва външни зрителни стимули с очите си, дори ако те са отворени; те не могат да се изразят или да следват прости команди.

Те запазват някои рефлекси, но не могат да осъществят поведение, защото трябва да обработват по-кортикални мозъчни структури, които пациентите с акинетичен мутизъм имат непокътнати.

Минимално съзнателно състояние

При акинетичен мутизъм той не реагира поради тежко състояние на апатия и апатия, което го кара да не се движи или говори спонтанно; Но за разлика от минималната информираност, те могат да излъчват съгласувани отговори при подкана и да инициират движения, когато им бъдат помогнати.

Синдром на плен

Движението не се произвежда от парализа в крайниците, причинена от увреждане на гръбначния и кортикобулбарния тракт, оставяйки непокътнати повечето от когнитивните функции, вертикални движения на очите и мигащи (които често използват за комуникация).

афазия

Може да е трудно да се направи разграничение, тъй като в някои случаи може да възникнат едновременно акинетичен мутизъм и афазия. Основната разлика е, че инициативата и мотивацията за общуване са запазени в афазиците, докато пациентите с акинетичен мутизъм ги липсват.

Abulia

Би било на ниво непосредствено под акинетичен мутизъм, да е по-меко.

депресия

рехабилитация

Основната цел е намаляване на апатията. Апатията се характеризира с промяна в способността за поставяне на цели, липса на мотивация, загуба на инициативност и спонтанност, афективно безразличие.

Обикновено тя е свързана и с липса на осведоменост за заболяването, което има много негативно влияние върху живота на човека и цялостното му невропсихологично функциониране. Необходимо е да се намали тази апатия и да се увеличи сътрудничеството на пациента за успешна рехабилитация.

Други цели са да увеличите своята независимост и да извършвате ежедневни дейности, които сте използвали нормално.

Аспекти за отчитане на рехабилитацията

Невропсихологичната рехабилитация се състои в прилагането на стратегии за интервенция, които се стремят да гарантират, че пациентите и техните семейства могат да намалят, да се справят или да управляват когнитивния дефицит.

За това ще работи пряко за подобряване изпълнението на когнитивните функции чрез повторение на упражнения. Дефицитът може да бъде намесен по 3 начина:

• Чрез възстановяване (директно обучение, възстановяване на увредената функция).
• Чрез компенсация (използване на способности, които са непокътнати, за да се сведат до минимум негативните последици от засегнатите).
• Чрез заместване (използва се, когато двете споменати техники не са възможни и става въпрос за справяне с щетите, като научи засегнатия да борави с външни устройства и сигнали, за да сведе до минимум тези ограничения)

Важни аспекти, които трябва да се вземат предвид:

• Важно е да започнете рехабилитацията възможно най-скоро.
• От съществено значение е разработването на интердисциплинарна работа с няколко специалисти от различни области.
• За да бъде ефективна невропсихологическата интервенционна програма, тя трябва да има йерархична организация на задачите според нивото им на трудност, като всеки път достига баланс между способностите на пациента и трудността на задачата.
• Основните цели, които трябва да бъдат постигнати, ще бъдат грижата за себе си, независимостта и интеграцията.
• Не забравяйте емоционалните аспекти.
• Приспособете рехабилитацията, така че да бъде възможно най-обобщаваща за ежедневните ситуации.
• Преструктурирайте околната среда на пациента, ако е необходимо (наречени екологични стратегии).
• Когато сте в по-напреднала фаза на лечение, разработете метакогнитивни стратегии. Тоест, опитвайки се да накарате пациента да придобие вътрешни стратегии, които им позволяват да контролират собственото си внимание, избягвайте да се разсейвате от някакъв стимул, да планирате последователност от задачи, да използвате мнемоничните правила, да вземате решения по подходящ начин и т.н.

лечение

фармакотерапия

За да се намали апатията, основно са засегнати допаминовите агонисти като левадопа или бромокриптин, тъй като допаминергичните пътища често са засегнати.

Пациентско сътрудничество

Постигането на минимално ниво на сътрудничество от пациента е абсолютно необходимо, за да започнете да работите. Тя може да започне с повишаване на информираността за дефицита, което означава, че трябва да накараме човека да осъзнае, че има проблем и че трябва да положи усилия, за да се възстанови.

Семейни занимания

Извършете семейни дейности, които са ценни за човека, които могат да „събудят” по-рано научените поведения.

За това е съществено семейството да си сътрудничи в терапията, тъй като те са тези, които прекарват по-голямата част от времето с пациента. Те трябва да бъдат образовани така, че да управляват адекватно средата, в която живее пациентът, като структурират дейностите от ежедневието, за да ги улеснят.

Подходящо е те да помагат на пациента да инициира действия, опитвайки се да им поставят мотивиращи задачи и той да се адаптира към когнитивното ниво на засегнатия.

Говорете със семейството и извършвайте дейности

Полезно е да попитате семейството, приятелите, какво е обичал да прави пациентът преди, какво го е мотивирало, какви хобита е имал и т.н. По този начин можем да опознаем по-добре засегнатия и да развием терапевтични занимания, които мотивират и са им приятни.

Разделете дейностите на малки стъпки и с ясни инструкции за тяхното изпълнение. Когато го направите правилно, винаги получавате незабавна обратна връзка след всяка стъпка. Подходящо е да се гарантира, че провалът няма да се случи, за да не се осуети.

Някои важни точки за изпълнението на дейности са:

• Започнете тренировъчни дейности, свързани с удовлетворяването на основни нужди като хранене, пиене или отиване до тоалетната, за да увеличите автономията на пациента възможно най-скоро.
• Пациентът е по-вероятно да отговори или да участва в някакво поведение, ако им бъде даден избор между две алтернативи.
• По-добре е да му давате ясни и твърди нареждания.
• Не насищайте човека с дейности, тъй като той може да се умори и по този начин има много често объркване между апатия и умора.

Емоционална подкрепа от семейството

Една техника е връщане на веригата. Става въпрос за разбиване на задачата на стъпки и помоляне на пациента да направи последната стъпка. За целта първо се изпълнява цялата задача (например миене на зъбите), взима се ръката на пациента и се правят всички движения.

След това задачата се повтаря с помощ, но последната стъпка трябва да се извърши само от пациента (изсушаване на устата). Насърчавайте го да го направи „сега трябва да изсушите устата си с кърпата, хайде“ и да го подсилвате, когато го прави.

Тогава задачата се повтаря, докато пациентът може да мие зъбите си без никаква помощ. Установено е, че тази техника е много полезна за пациенти с проблеми с мотивацията.

Анализ на задачите

Състои се от разделяне на задача на малки последователни стъпки и записването им в списък. Това ви позволява да проверите дали всеки случай е приключен. Тази техника улеснява значително стартирането, завършването и проследяването на дейността.

Освен това намалява умората, така че да се изразходва по-малко енергия, тъй като пациентът не трябва да планира, организира и запомня стъпките, необходими за постигане на дадена цел. Много полезно е да се установи рутина дейности, които трябва да се извършват ежедневно, тъй като ако се повтарят последователно, те могат да се превърнат в автоматични навици.

На втори етап се разработва друга стратегия, посветена на увеличаване на честотата на желаните, но рядко поведения, възнаграждавайки тяхното изпълнение с много приятни последици за пациента.

За целта трябва да се направи списък с това, което се знае, че пациентът харесва и друг списък с това, което се очаква да направи, за да го постигне. За да разбере дали е полезно за пациента (тъй като обикновено се попълва от семейството), пациентът трябва да оцени всяка точка от списъка от 1 до 10 според степента на трудност или според степента на наслада, която произвежда.

Други важни точки

• Покажете на семейството и пациента напредъка, независимо колко лек е.
• Пациентът трябва да почувства, че малко по малко животът му се нормализира: добре е да има рутина, но не е важно да се затвори вкъщи. Да посетиш приятели и да се опиташ да го заведеш на места, където той ходеше, е нещо положително.

Препратки

1. Алваро Билбао и Хосе Луис Диас. (2008 г.). Държавен център за внимание към увреждане на мозъка. Ceadac, I. Ръководство за когнитивно и поведенческо управление на хора с мозъчно увреждане. Ръководство за професионалисти, работещи в рехабилитацията на хора с увреждане на мозъка: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Невропсихология. Чрез клинични случаи. Мадрид: Медицина-Панамерикана.
3. Carrión, JL (2006). Мозъчна травма: Ръководство за семейства и терапевти: Делта.
4. Дамасио, AR (1999). Чувството на това, което се случва: Тяло и емоция при създаването на съзнанието. Ню Йорк: Харкорт.
5. Годефрой, О. (2013). Поведенческата и когнитивната неврология на инсулта: Cambridge University Press.
6. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Невропсихологична рехабилитация на апатия. II Международен конгрес по невропсихология в Интернет. 3 май 2003 г.
7. Мартели, MF (2000). Поведенчески протокол за увеличаване на инициацията, намаляване на адинамията. Новини за психология на рехабилитацията, 27 (2) 12-13.