ЗНАК ЗА ЗАПАДЕН ЗНАК: ПРИЧИНИ, ЗНАЦИ, ФАЛШИВИ ПОЛОЖИТЕЛНИ РЕЗУЛТАТИ - ЛЕКАРСТВО - 2025

Знакът на Westermark е почти патогномонична рентгенография на гръдния кош за белодробна емболия без белодробен инфаркт. Когато се появи, това прави толкова рано в стадия, наречен остър белодробен тромбоемболизъм, като по този начин позволява лечението да започне преди белия дроб да претърпи сърдечния удар, което подобрява прогнозата на клиничната картина.

За първи път е описан през 1938 г. от д-р Нилс Вестермарк от болницата "Св. Геран" в Стокхолм, Швеция. Знакът е валиден и до днес, тъй като неговата специфичност е много висока; обаче отсъствието му не изключва наличието на тромбоемболия.

Въпреки че е много полезна радиологична находка, тъй като е рядкост, в рамките на разработването на нови диагностични технологии настоящата тенденция е да се разчита повече на компютърна томография на гръдния кош (КТ), тъй като предоставя повече информация не само за състояние на белия дроб, но върху останалите гръдни структури.

Рентгенологични находки

Знакът на Уестърмарк се характеризира с радиолюцентна област (с по-ниска плътност от заобикалящата тъкан), триъгълна форма с върха си, насочен към хълма на белия дроб.

Разширението на областта със знака е променливо и може да бъде много малко, когато тромбоемболизмът засяга само един белодробен сегмент, или много голямо, когато засяга цял лоб. Възможно е дори той да заема целия бял дроб в случаи на засягане на главната белодробна артерия.

Друга характеристика на знака на Westermark е намаляването на съдовата мрежа на белодробния паренхим, тоест мрежата от малки белодробни капиляри е по-малко видима в радиолучевата област.

Причини

Наличието на знака на Westermark се дължи на хипоперфузия на белодробната тъкан в областта на тромбоемболизма.

Тъй като нормалното количество кръв не достига до белодробния паренхим (поради инфаркта), рентгенографската плътност на тъканта намалява и следователно тя изглежда по-черна на рентгенограмата (радиолюцента) в областта, доставена от засегнатия съд.

В този смисъл, тъй като белодробните артерии са склонни да се разделят на равномерни клонове (една артерия има два клона, всеки от които дава още два клона и така нататък), е лесно да се разбере триъгълната форма на радиолюцентната област.

Върхът съответства на точката, в която е била запушена компрометираната артерия (главна, лобарна или сегментна), а основата съответства на последните клонове на същата.

Свързани знаци

Когато се появи белодробна емболия в главната белодробна артерия, знакът на Вестермарк обикновено се придружава от знака на Флейшнер.

Знакът на Флейшнер се състои в разширяването на проксималната белодробна артерия, свързано с ампутация на същата в мястото, където тромбът генерира обструкцията.

Комбинацията от двата знака на практика е недвусмислена, така че лекарят е упълномощен да започне лечението на белодробна тромбоемболия незабавно.

Чувствителност и специфичност

Знакът на Westermark се появява само в 2% до 6% от случаите на белодробна емболия без инфаркт; тоест, не се появява често, но когато го прави, почти сигурно се дължи на наличието на белодробна тромбоемболия.

В проучването PIOPED - насочено към определяне на диагностичната стойност на различните рентгенологични находки при сравняването им с диагностичния златен стандарт (белодробна сцинтиграфия) - беше установено, че знакът на Westermark е много нечувствителен, тъй като се появява при по-малко от 10% от случаите.

Когато обаче се появи знакът на Westermark, диагностичната сигурност е близо 90%, което го прави много специфичен знак, който дава възможност за започване на лечението при откриването му.

Въпреки горното, проучването PIOPED стига до заключението, че нито една от констатациите върху рентгенограмата на гръдния кош (включително знака на Westermark) не е достатъчна за точната диагноза на белодробна тромбоемболия (PE).

В този смисъл идентифицирането на някой от признаците позволява да се подозира диагнозата, въпреки че нейното отсъствие не го изключва.

Ето защо се препоръчва да се извърши сцинтиграфия на белите дробове (изследване по избор) или КТ на гръдния кош или белодробна ангиография (в зависимост от наличието на ресурси и клинични състояния на пациента), като диагностично изследване на избор във всички случаи, в които се подозира. TEP.

Грешни позитиви

Въпреки че е вярно, че това е много специфична констатация, винаги има възможност за фалшиви положителни констатации; тоест състояния, при които се появява (или изглежда, че се появява знакът на Westermark) без наличие на белодробна тромбоемболия.

Това се дължи на определени технически, анатомични или физиологични условия, които могат да генерират изображения, подобни на знака на Westermark; Тези условия включват следното:

Технически условия

- Много проникна рентген.

- Лошо подравняване по време на рентгеново облъчване (завъртане на гърдите).

- Радиологично оборудване с ниска разделителна способност.

- Рентгенова снимка с преносимо оборудване (обикновено техническите условия за тези рентгенови лъчи не са идеални).

Конституционни фактори

В някои случаи анатомичните и конституционни характеристики на пациента могат да генерират невярно положителна находка; това може да се наблюдава често в:

- Пациенти с изпъкнали гърди, които генерират относително увеличение на плътността на белите дробове в областта на гърдата, което създава илюзията за радиолюцентна зона в периферията.

- Асиметрия на меките тъкани на гръдния кош (както в случаите на пациенти, подложени на едностранна радикална мастектомия или агенеза на главния мускул на пекторалис), генериращ оптичен ефект, който може да бъде объркан със знака на Уестермарк.

Патологични състояния

Някои медицински състояния могат да представят находки, много подобни на знака на Westermark, като по този начин създават степен на объркване, което може да усложни диагнозата. Такива условия включват:

- Фокусирано улавяне на въздух (запушване на вторичен бронх поради инфекция или тумор).

- Компенсаторна хиперинфлация (поради контралатерална белодробна болест или операция).

- Емфизем с присъствието на бикове. В зависимост от формата и положението на бик, той може да бъде объркан с образа на знака Westermark.

- Вродени сърдечни заболявания, свързани с белодробна хипоперфузия, както в случая на тетралогия на Fallot, трикуспидна атрезия и малформация на Ebstein.

Във всички тези случаи корелацията с клиничните находки е от съществено значение, за да се избегне погрешна диагноза.

В този смисъл при всеки пациент без рискови фактори за белодробен тромбоемболизъм, чиито симптоми не съответстват на това образувание, трябва да се обмисли възможността за фалшив положителен резултат, ако рентгенографията на гръдния кош покаже находки, наподобяващи знака на Уестермарк.

Във всеки случай компютърната компютърна томография ще бъде много полезна за установяване както на първоначалната, така и на диференциалната диагноза, въпреки че клиничната находка по време на физикалния преглед винаги трябва да бъде крайъгълен камък на диагностичния процес.

Препратки

1. Worsley, DF, Alavi, A., Aronchick, JM, Chen, JT, Greenspan, RH, & Ravin, CE (1993). Рентгенографски резултати на гръдния кош при пациенти с остра белодробна емболия: наблюдения от PIOPED проучване. Радиология, 189 (1), 133-136.
2. Abbas, A., St Joseph, EV, Mansour, OM, & Peebles, CR (2014). Рентгенографски характеристики на белодробна емболия: знаци на Вестермарк и Пала. Следдипломно медицинско списание, postgradmedj-2013.
3. Bedard, CK, & Bone, RC (1977). Знакът на Вестермарк при диагностицирането на белодробни емболи при пациенти със синдром на респираторен дистрес при възрастни. Медицина за критични грижи, 5 (3), 137-140.
4. Batallés, SM (2007). Знак на Уестърмарк. Аржентински журнал по радиология, 71 (1), 93-94.
5. Комисарова, М., Чонг, С., Фрей, К., и Сундарам, Б. (2013). Образуване на остра белодробна емболия. Спешна рентгенология, 20 (2), 89-101.