В трахеостомия или трахеостомия е хирургическа процес, който се състои от се направи разрез в предната част на шията, между втория и четвъртия от трахеята на пръстените, за да отворите директно дихателните пътища между трахеята и околната среда. Направен е хоризонтален разрез в зона, наречена предпазен триъгълник на Джаксън, два пръста над надребристото прорязване.
Получената дупка или стома може да служи като директен дихателен път или тръба, наречена ендотрахеална тръба или трахеостома, се поставя през споменатия отвор, който позволява на въздуха да влиза в дихателната система, без да използва устата или носа.
1 - Гласови гънки. 2 - щитовиден хрущял. 3 - Крикоиден хрущял. 4 - Трахеални пръстени. 5 - юмрук с балон
Тази процедура може да се извърши в хирургична стая или на леглото на пациента при постъпване в спешното отделение или отделението за интензивно лечение. Това е една от най-използваните медицински процедури при критично болни пациенти.
Съществуват записи и доказателства за използването на трахеостомията в продължение на повече от 3500 години от древните египтяни, вавилонци и гърци за лечение на остри запушвания на дихателните пътища и по този начин да спасят живота на пациенти и животни.
Показанията за трахеостомия могат да бъдат спешни или избирателни. В първия случай се включва всяка остра ситуация, която поражда горната дихателна недостатъчност. Във втория случай те са показани за продължителна механична вентилация и предоперативен период на някои големи операции, наред с други.
Сред най-честите усложнения са кръвоизливи, трахеални стенози, подкожен емфизем поради фистули или загуба на дихателните пътища, бронхоспазъм, сериозни инфекции на дихателните пътища и белите дробове, наред с други. Тези усложнения излагат живота на пациента.
Видове трахеостомия
Трахеостомиите могат да бъдат от различни видове и тяхната класификация може да бъде направена въз основа на различни критерии. Техники, местоположение на стома и показания са най-използваните критерии. В този смисъл всеки от тях е дефиниран по-долу.
След това трахеостомията може да бъде:
- Хирургичната трахеостомия също се нарича отворена
- Перкутанна трахеостомия
Хирургичната трахеостомия е класическата трахеостомия, извършена под обща анестезия в операционна зала. Перкутанна трахеостомия се извършва на леглото на пациента. В момента перкутанната трахеостомия има тенденция да замени класическата хирургична техника и има няколко технически начина.
От своя страна, според местоположението на стома или трахеална дупка, хирургичните и перкутанните трахеостомии могат да бъдат:
- Високо
- Чорапи
- ниско
Според тяхната индикация, трахеостомиите могат да бъдат разделени на два вида:
- Избирателна трахеостомия
- Спешна трахеостомия.
Избирателната трахеостомия е показана например при пациенти с респираторни проблеми, които ще бъдат подложени на големи операции на шията, главата, гърдите или сърцето и които трябва да останат интубирани следоперативно повече от 48 часа.
Избирателната трахеостомия също е показана преди да бъде подложена на ларингеална лъчетерапия, при пациенти с дегенеративни заболявания на нервната система, които могат да компрометират функцията на дихателната помпа, в някои случаи на пациенти с коматоза и др.
Спешната трахеостомия се използва за решаване на спешни проблеми с дишането, които не могат да бъдат решени с ендотрахеална интубация и са животозастрашаващи. Например пациенти с чужди тела в горните дихателни пътища, механични обструктивни проблеми поради неоплазми и др.
Трахеостомията се поставя постоянно или временно. Постоянните продукти обикновено се използват при пациенти, които са претърпели ларинготомия (отстраняване на ларинкса), обикновено за рак на ларинкса. Използването на трахеостомия в повечето случаи е временно и след като се разреши причината, която показва, че се използва, ендотрахеалната тръба се отстранява.
Техника
За да се избегне нараняване на съседни на трахеята органи, се извършват както отворени, така и перкутанни хирургични техники в рамките на безопасния триъгълник на Джексън. Безопасният триъгълник на Джаксън е област във формата на обърнат триъгълник с основата нагоре и върха надолу.
Предните граници на дясната и лявата стерноклеидомастоидна мускулатура образуват страните на триъгълника. Крикоидният хрущял ограничава основата на триъгълника, а горната граница на стерналната вилка представлява нейната върха.
Снимка на трахеостомична тръба (Източник: Klaus D. Peter, Wiehl, Германия / CC BY 2.0 DE (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/de/deed.en) чрез Wikimedia Commons)
Тъй като перкутанната техника е бърза, проста, лесна за усвояване и евтина, сега тя замества класическата хирургическа техника. Има няколко начина на перкутанна трахеостомия, наречена на лекаря, който ги е разработил.
Техниката за перкутанно управление с проводник, използваща прогресивна дилатация, е разработена от Ciaglia. По-късно тази техника беше модифицирана чрез добавяне на остри, насочени с тел щипки, които позволяват едноетапна дилатация и беше наречена техниката на Григс.
По-късно е разработена техниката Fantoni. Тази техника използва дилатация, която се извършва от вътрешната страна на вятърната тръба навън.
Има много други техники, които не са нищо повече от модификации на оригиналните техники чрез добавяне на някои инструменти, които повишават безопасността на процедурата, като едновременната употреба на бронхоскоп, наред с други. Най-широко използваните техники обаче са тези на Ciaglia и Griggs.
Въпреки че перкутанната трахеостомия се извършва в леглото на пациента, тя изисква строги асептични мерки, които включват използването на стерилни завеси и материали. Обикновено трябва да участват двама души, лекарят, който извършва процедурата, и асистент.
Показания и грижи
Трахеостомията е показана при всеки процес, който пряко или косвено засяга горните дихателни пътища и генерира респираторен дистрес, който не може да бъде разрешен по ларингеалния път. Показан е и при продължителни връзки с механична вентилация, като дихателни пътища след ларинготомии и в някои предоперативни процедури за големи операции.
Трахеостомията изисква хигиенни грижи и е необходимо да се запази канюлата или трахеостома напълно пропусклива по такъв начин, че да не съдържа секрети. Пациентът трябва да избягва излагането на аерозоли или други дразнители или на частици, които са суспендирани във въздуха, като пясък, пръст и др.
Основната цел е да се запази патентният път и да се избегне инфекция. Когато трахеостомията е постоянна, пациентът трябва да бъде обучен в грижата за трахеостома и трябва да посети рехабилитационен център за преквалификация на речта.
Същите цели имат медицински сестри при хоспитализирани пациенти с трахеостомия. В тези случаи стомата трябва да се дезинфекцира поне веднъж на ден, в идеалния случай на всеки осем часа. За това се използва антисептичен разтвор.
След като стомата оздравее, ендотрахеалната тръба трябва да се сменя на всеки четири дни, като се спазват стриктни асептични мерки. Канюлата трябва да бъде аспирирана, за да запази патент. Пациентът трябва да диша във влажна среда, за да поддържа секрети течни и да улесни тяхното елиминиране.
Комплектът е подготвен, който се състои от смукателен комплект, марля и стерилни консумативи, физиологичен и антисептичен разтвор, стерилни ръкавици, маска, лента за държане на канюлата и торбичка за изхвърляне на отпадъци.
Процедура за грижа за трахеостомия
- Започва с миене на ръце
- Прави се оценка на стромата, като се проверява зачервените участъци, отоци или признаци, които предполагат наличието на инфекциозен или хеморагичен процес.
- Аспирацията на трахеята и фаринкса се прави след техническата процедура.
- Марлата се отстранява от края на канюлата, измива се с антисептичен разтвор и се поставя нова марля. Тази марля не трябва да се нарязва, за да се предотврати навлизането на просмукващите се влакна във вятърната тръба и да предизвика абсцеси или локални инфекции.
- Сменя лентата за задържане на канюлата. За това трябва да се поставят стерилни ръкавици, капак за уста и очила, а помощта на човек със същото облекло трябва да е на разположение. Този човек трябва да държи края на канюлата, докато лентата се сменя, като се избягва изходът или изгонването на трахеостома поради кашлица или движения на пациента.
- След като тази процедура приключи, пациентът се поставя в леглото и се правят съответните бележки.
Усложнения
Усложненията при трахеостомията са животозастрашаващи. Те могат да бъдат остри, докато пациентът има ендотрахеална тръба или в процеса на поставяне, или те могат да се появят по-късно след отстраняване на трахеостома.
Най-честите усложнения са кръвоизливи, подкожен емфизем поради фистули или загуба на дихателните пътища, бронхоспазъм, сериозни инфекции на дихателните пътища и белите дробове. По време на процедурата могат да се наранят съседни тъкани като щитовидната жлеза, съдове или нерви.
Тъй като трахеостома се отстранява и трахеята заздравява, може да възникне стеноза поради прибиращи се белези, които са склонни да затворят трахеалния канал. Това води до необходимостта от повторно активиране на свободен дихателен път и подлагане на пациента на реконструктивна хирургия.
Трахеалната стеноза е много тежко усложнение и резултатът от операцията има висока степен на заболеваемост и смъртност. Перкутанните техники обаче са свързани с по-ниска честота на усложненията в сравнение с класическите хирургични техники.
Препратки
- Aranha, SC, Mataloun, SE, Moock, M., & Ribeiro, R. (2007). Сравнително проучване между ранна и късна трахеостомия при пациенти с постоянна механична вентилация. Бразилски журнал за интензивно лечение, 19 (4), 444-449.
- Bösel, J. (2014). Трахеостомия при пациенти с инсулт. Текущи възможности за лечение в неврологията, 16 (1), 274.
- Che-Morales, JL, Díaz-Landero, P., & Cortés-Tellés, A. (2014). Цялостно управление на пациента с трахеостомия. Пулмология и гръдна хирургия, 73 (4), 254-262.
- Дърбин, CG (2005). Техники за извършване на трахеостомия. Дихателна грижа, 50 (4), 488-496.
- Hernández, C., Bergeret, JP, & Hernández, M. (2018). Трахеостомия: хирургични принципи и техника. Тетрадки по хирургия, 21 (1), 92-98.
- Kejner, AE, Castellanos, PF, Rosenthal, EL, & Hawn, MT (2012). Цялостна смъртност след трахеостомия в болница за третично лечение за 10-месечен период. Отоларингология - хирургия на главата и шията, 146 (6), 918-922.
- Panieri, E., & Fagan, J. (2018). Атлас на отворен достъп на хирургическите техники в отоларингологията и хирургията на главата и шията. Университет на Кейптаун: Кейптаун, Южна Африка.
- Raimondi, N., Vial, MR, Calleja, J., Quintero, A., Alban, AC, Celis, E.,… & Vidal, E. (2017). Насоки, основани на доказателства за използването на трахеостомия при критично болни пациенти. Интензивна медицина, 41 (2), 94-115.
- Scurry Jr, WC, & McGinn, JD (2007). Оперативна трахеотомия. Оперативни техники в отоларингологията - хирургия на главата и шията, 18 (2), 85-89.
- Trouillet, JL, Collange, O., Belafia, F., Blot, F., Capellier, G., Cesareo, E.,… & Jegoux, F. (2018). Трахеотомия в интензивното отделение: насоки от френски експертен панел: Френското дружество за интензивно лечение и Френското общество по анестезия и интензивно лечение. Анестезия, критична грижа и болка, 37 (3), 281-294.