ПЛЕВРАЛНА ТЕЧНОСТ: ФУНКЦИИ, КЪДЕТО СЕ ПРОИЗВЕЖДА, КУЛТУРА, АНАЛИЗ - БИОЛОГИЯ - 2025

В плеврална течност е плазма ултрафилтрат, който действа като биологичен смазка от плевралната кухина, подпомагане на движението на белите дробове при дишане (вдишване и издишване).

Количеството на плевралната течност е много малко, приблизително във всеки хемиторакс се падат 5 до 15 ml. Той е разположен вътре в плевралната кухина, която обхваща пространството между външната страна на белите дробове и гръдната кухина. Мембраната, която ограничава тази област, се нарича плевра.

Рентгенова снимка, показваща плеврален излив в левия хемиторакс и проба от плеврална течност. Източници: Clinical_Cases: Направих снимката сам, лицензиран под лиценз Creative Commons. / Оригиналният качител беше Bk0 в английската Wikipedia.

При различни патологии може да се наблюдава увеличаване на плевралната течност и може да се получи излив. Това увеличение може да възникне поради производството на трансудати или ексудати.

Установяването на разликата между ексудат и транссудат е от съществено значение за достигане на диагнозата. Цитохимичният анализ определя дали натрупаната течност е трансудат или ексудат. За това се следват критериите на Light, които се определят главно от стойността на pH, общите протеини, LDH и глюкозата.

Днес обаче се добавят и други аналити, които помагат за разграничаването на трансудата от ексудата, увеличавайки точността.

Най-честите патологии, които причиняват трансудация, са: застойна сърдечна недостатъчност, неоплазми, декомпенсирана цироза на черния дроб, хронична бъбречна недостатъчност или белодробна емболия, наред с други.

Той може да се прояви и при други по-рядко срещани причини, като: констриктивен перикардит, синдром на Дренклер, нефротичен синдром, хипотиреоидизъм, перитонеална диализа, синдром на Майгс, сред другите причини. Междувременно инфекциозните, неопластичните, възпалителните патологии, наред с други, могат да причинят образуването на ексудати.

Цитохимията, намазката, грамът и културата са лабораторни изследвания, които насочват към произхода на плевралния излив.

Характеристика

Плевралната течност е необходима за правилното функциониране и хомеостазата на дихателната система. Той поддържа плеврата смазана, така че белите дробове могат лесно да се разширят и отдръпнат, без триене между париеталната и висцералната плевра.

Къде се произвежда?

Плеврата е мембрана, която има два листа, париеталната (прикрепена към гръдната кухина) и висцералната (прикрепена към белите дробове).

И двете се доставят от съдове на системното кръвообращение, но венозното връщане е различно, тъй като в случая на париеталния лист капилярите се оттичат през кава на вената, докато висцералният лист се връща през белодробните вени.

Плевралната течност е ултрафилтрат на кръвта, който преминава през капилярите със скорост 0,5 ml / час в плевралното пространство. Париеталният лист е от решаващо значение за абсорбцията на плевралния филтрат и клетките, намиращи се в плевралната кухина.

Ако възникне дисбаланс в циркулацията (увеличено производство или неправилна реабсорбция), течността се натрупва и може да генерира разлив. Сред причините, които могат да причинят плеврален излив, са:

- Образуването на трансудати (хидроторакс) се образува от белодробните капиляри: чрез повишаване на хидростатичното налягане и пропускливостта на капилярите, чрез намаляване на онкотичното налягане и увеличаване на отрицателното налягане на плевралното пространство.

- Също поради променен лимфен поток или инвазия на асцитна течност в плевралната кухина.

За какво се изучава?

Рентгенографските изследвания могат да разкрият наличието на плеврален излив. При минимални изливи понякога са необходими и други изследвания, като CT сканиране на гръдния кош или ултразвук на гърдите.

Извличането на плеврална течност за анализ е показано при пациенти, претърпели излив на плеврална течност. Цитохимиката и културата на плевралната течност могат да помогнат за определяне на причината.

Процедура на торацентеза: вземане на проби от плеврална течност. Източник: Национален институт за сърцето, белите дробове и кръвта

Плевралният излив е много опасно клинично усложнение, като основните симптоми са диспнея, плевритна болка или суха кашлица.

Плевралният излив може да бъде първичен или вторичен. Първичен, когато има патология на плеврата и вторичен, когато възникне поради екстраплеврално засягане.

Плевралната течност се отстранява чрез процедура, наречена торацентеза. Това трябва да се направи от лекар. Течността се събира в различни епруветки според анализите.

Определянето на причината за плевралния излив е от решаващо значение за установяване на ефективно лечение.

Цитохимичен анализ

За цитохимичния анализ пробата трябва да бъде събрана в стерилни епруветки с хепаринов антикоагулант за биохимичното изследване и с EDTA за броя на клетките. Трябва да се използват антикоагуланти, тъй като тази течност има тенденция да се съсирва.

Цитохимичното изследване включва: физическо изследване, биохимично изследване и цитологично или клетъчно изследване.

Физическо изследване

Определяне на pH, плътност, цвят, външен вид.

Биохимично изследване

Глюкоза, общи протеини, ензим лактат дехидрогеназа (LDH).

Понякога лекарят може да поиска допълнителни тестове, особено когато се подозират специфични патологии: Примери:

- Плеврални изливи, дължащи се на туберкулоза: определяне на аденозин дезаминаза (ADA), лизоцим и гама интерферон.

-Хилоторакс: стойността на триглицеридите е много полезна, като цяло плевралната течност е млечна, въпреки че има изключения.

-Псевдохилоторакс: определяне на холестерола.

-Панкреатит и панкреатична псевдокиста: определяне на амилаза.

-Уриноторакс: определяне на креатинина.

-Лупусов плеврит: антинуклеарни антитела (ANA).

-Плеврален излив поради ревматоиден артрит: Комплемент (С4), ревматоиден фактор.

-Мезотелиоми: плеврален мезотелин.

Клетъчно изследване

Брой на червените кръвни клетки и левкоцитите, левкоцитна формула.

Микробиологичен анализ

Вземане на проби

Плевралната течност за микробиологичен анализ трябва да се събира в стерилна епруветка.

Грам дел

За да се изпълни Грама, плевралната течност се центрофугира и се извършва намазване с течната утайка. Оцветява се с петно ​​по Грам и се наблюдава под микроскоп.

Плевралната течност е естествено стерилна, следователно всички наблюдавани организми имат клинично значение. Тя трябва да бъде придружена от култура.

Микроскопия на намазка

С утайката на течността се прави намазка за BK (петно ​​Ziehl Neelsen за търсене на бактерията Koch, Mycobacterium tuberculosis). Това проучване обаче има ниска чувствителност.

култура

Гранулата с плеврална течност се посява в хранителни среди за култура: кръвен агар и шоколадов агар. Агар Sabouraud може да бъде включен и за изследване на гъбички и чрез Löwenstein-Jensen в случай на съмнение за Mycobacterium tuberculosis. Последното обикновено изисква предходен етап на обеззаразяване на пробата с 4% NaOH.

Ако обаче не се наблюдават бактерии върху грама, не е необходимо обеззаразяването на пробата. В този случай утайката се засява директно върху средата на Льовенщайн-Йенсен.

Изследването на анаеробни бактерии също може да бъде включено, особено в плеврални течности, които имат неприятна миризма.

биопсия

биопсия

Биопсията е необходима при определени новообразувания. Може да се анализира чрез намазване на плеврална течност.

Торакоскопия

Понякога се налага торакоскопия. Тази умерено инвазивна процедура е приложима, когато са изключени други неопластични етиологии. Той е противопоказан, когато има риск от кървене. Състои се от индукция на изкуствен пневмоторакс за лечебни или диагностични цели.

бронхоскопия

Процедура, използвана за изследване на дихателните пътища, с помощта на бронхоскоп.

Нормални стойности

Възможно е да има плеврални изливи, които имат нормални стойности, тоест има натрупване на течност, но няма големи промени в нейния състав и външен вид. Този вид течност съответства на трансудат. Обикновено са по-доброкачествени.

Физическо изследване

pH: подобно на pH на плазмата (7,60–7,66). Трябва да се измерва в апаратура за кръвни газове.

Плътност: <1,015.

Външен вид: Прозрачен.

Цвят: Светло жълт (воднист).

Мирис: без мирис.

Биохимично изследване

Общо протеини (PT): 1 - 2,4 g / dl.

LDH: <50% от стойността на плазмата.

Глюкоза: подобна на плазмата.

Клетъчно изследване

Клетки: брой <5000 клетки / mm ³

Формула: преобладаване на лимфоцити, макрофаги и мезотелиални клетки.

Червени кръвни клетки: те не трябва да съществуват или са много оскъдни.

Мезотелиални клетки: броят им няма клинично значение.

Неопластични клетки: отсъстват.

Друг анализ

ADA: <45 U / L.

Съотношение лизозим на плеврална течност / плазмен лизоцим: <1.2.

Гама интерферон: <3,7 IU / ml.

Микробиологичен анализ

Култура: отрицателна.

Грам: Не се наблюдават микроорганизми.

BK: Не се наблюдават киселинно-бързи бацили.

Патологични стойности

Други видове плеврални изливи не само присъстват с обостряне на течността, но има и важни физически, биохимични и цитологични промени. Те съответстват на ексудатите.

- Физическо изследване

рН

Trasudados: 7.45-7.55.

Ексудати: 7.30-7.45.

Той може да достигне по-ниски стойности (<7.0-7.20) при изливи от парапневмоничен, туберкулозен, неопластичен произход, сред другите причини.

плътност

> 1.015.

Външен вид

Гнойни и гъсти (емпиема).

Млечен и воднист (хилоторакс и псевдохилоторакс).

цвят

Жълтеникав (серозен).

Оранжево, когато съдържа умерени червени кръвни клетки (серотематични).

Червеникав или кървав, когато съдържа изобилни червени кръвни клетки (хемоторакс).

Млечно белезникав (хилоторакс).

миризма

При уриноторакс плевралната течност има характерна миризма на урина. Въпреки че може да има лоша или гнилна миризма при инфекции, причинени от анаеробни микроорганизми.

- Биохимично изследване

Общи протеини: съотношение PT на плевралната течност / PT на плазмата> 0,5 или общо протеини на плевралната течност> 3 g / dl.

LDH: > 2/3 от горната граница на нормалната стойност на плазмата (> 200 IU / ml) или съотношението плеврална течност LDH / плазмена LDH> 0,6

Стойностите на LDH> 1000 IU / ml са показателни за плеврален излив поради туберкулоза или неоплазми.

Глюкоза: понижени стойности по отношение на плазмата. Може да достигне стойности, близки до нула в случай на емпиеми, туберкулоза и др.

- Клетъчно изследване

Брой:> 5000 клетки / mm ³ (въпреки че някои автори го смятат за патологично над 1000 клетки / mm ³). Стойности> 10 000 mm ³ предполагат парапневмоничен плеврален излив.

Червени кръвни клетки : Наличие на умерени до обилни червени кръвни клетки. При хемоторакс броят може да достигне 100 000 клетки / mm ³, (хематокрит> 50% от кръвта).

Левкоцитна формула: клетъчното преобладаване може да помогне за диференциална диагноза, особено при ексудати.

Плеврален излив с преобладаващ неутрофил: увеличен при възпалителни плеврални изливи. Пример при пневмония, остра туберкулоза, панкреатит, белодробна емболия и някои новообразувания.

Плеврални изливи с преобладаване на лимфоцити: той обикновено е повишен в случай на плеврален излив поради хронична туберкулоза или поради злокачествено заболяване (ексудати), въпреки че обикновено има други причини (хилоторакс, отхвърляне на белодробна трансплантация, белодробна емболия, саркоидоза и други). Броят на лимфоцитите няма диагностична стойност в случай на трансудати.

Плеврални изливи с еозинофилия (> 10%): Течностите с голям брой еозинофили изключват злокачествена или неопластична етиология. Често се наблюдава при паразитни или гъбични инфекции, при плеврални изливи поради травма, при спонтанен пневмоторакс, цироза, саркоидоза и др.

- Други анализи

Според клиничното подозрение лекарят може да поиска допълнителни изследвания или аналити, включително:

ADA: > 45 U / L (туберкулоза).

Съотношение лизоцим на плеврална течност / плазмен лизоцим: > 1.2 (туберкулоза).

Гама интерферон: > 3.7 IU / ml при туберкулоза

Холестерол: транссудати <60 mg / dl, ексудати> 60 mg / dl (псевдохилоторакс).

Триглицериди: > 110 mg / dl или над плазменото ниво (хилоторакс).

Амилаза: > от стойността на плазмата, (панкреатит, панкреатични псевдоцисти, разкъсване на хранопровода.

Съотношение плеврална течност креатинин / плазмен креатинин: > 1 (уриноторакс).

Креатинин: <серумно ниво (хронична бъбречна недостатъчност).

ANA: титри> 1: 160 или над стойността на плазмата, (лупус плеврит).

Ревматоиден фактор: титри над 1: 320 или по-високи от плазмената стойност (ревматоиден плеврит).

С-реактивен протеин (CRP): съотношение CRP на плеврална течност / CRP на серума> 0,41. Ако стойността на CRP надвишава 100 mg / L, се счита, че изливът има сложна прогноза.

Плеврален мезотелин: > 20 nM (мезотелиоми).

Натриуретични пептиди: налице (сърдечна недостатъчност).

Комплемент С3 и С4: в ексудатите са ниски, особено при плеврален излив поради туберкулоза или злокачествен. Докато стойностите на С4 <0,04 g / dl предполагат излив на ревматоиден артрит.

Феритин: стойности> 805 µ / L ексудат, но> 3000 µ / L (показва злокачествен плеврален излив).

Съотношение между феритин и серумна течност феритин: > 1,5-2,0 (ексудат).

- Микробиологичен анализ

В случай на инфекциозни плеврални изливи:

Култура: положителна. Най-често изолираните микроорганизми са: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa.

Грам: Могат да се наблюдават грам положителни или грам отрицателни коки, бацили или кокобацили.

BK: може да се видят бързо киселинни бацили (туберкулоза).

- Биопсия

Неопластични клетки: изследва се чрез цитология на плевралната течност. Понякога обаче е необходимо да се извърши анализ чрез имунохистохимични техники и проточна цитометрия. Тези техники позволяват да се разграничат случаите на метастатичен аденокарцином, мезотелиоми и лимфоми.

Препратки

1. Porcel J. ABC на плеврална течност. Semin Fund Esp Reumatol. 2010; 11 (2): 77-82. Достъпно на: elsevier.es/es
2. García R, Rodríguez R, Linde F, Levy A. Глава 24. Управление на пациента с плеврален излив. стр. 295-305. Достъпно на: pneumosur.net
3. „Плеврична версия.“ Уикипедия, издания L'enccyclopedia. 25 Giu 2019, 22:10 UTC. 25 февруари 2019, 16:12.wikipedia.org
4. Quesada R, Pozo S, Martínez J. Трансудирани и ексудирани плеврални изливи: класификация. Rev Cuba Reumatol. 2018; 20 (3): e38. Достъпно на: scielo.sld
5. Clavero J. Плевроскопичен модул Плеврална патология: Торакоскопия и видеоторакоскопия. Преподобен чил. болен диша. 2008; 24 (1): 27-34. Достъпно на: scielo.org