Критериите на Гибс са серия от клинични указания, които класически са използвани за поставяне на диагнозата хориоамнионит. Хориоамнионитът е остър инфекциозен възпалителен процес на мембраните на плацентата, придружен от инфекция на амниотичното съдържание, тоест на околоплодната течност, пъпната връв и / или плода.
Хориоамнионитът се нарича още интраамниотична инфекция или амнионит и може да бъде придружен от преждевременно разкъсване на мембраните или околоплодния сак и преждевременно раждане. Засяга между 2 и 11% от бременните жени и в тези случаи 5% от плода.
Увеличение на микрография на случай на хориоамнионит. Горният слой съответства на амниона, а долният - на хориона. Наблюдава се модел на възпаление поради микробна инфекция (Източник: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) чрез Wikimedia Commons)
Хориоамнионитът трябва винаги да се подозира, когато бременната жена има треска без друг очевиден източник на инфекция.
Хориоамнионитът е важна причина за заболеваемостта и смъртността при майката. За майката тя е свързана с повишен риск от дихателен дистрес при възрастни, сепсис, кръвоизлив след раждането, хистеректомия и смъртност. За плода се увеличава рискът от нисък резултат на APGAR, сепсис, кръвоизлив, преждевременно раждане, нарушения на невроразвитието и смърт на плода.
Въпреки че критериите на Гибс позволяват да се направи клинична диагноза на тази патология, други тестове, главно амниоцентеза (вземане на проби от амниотична течност), позволяват да се потвърди диагнозата, да се идентифицира зародишът и да се установи адекватна терапия.
Клинични критерии на Гибс
През 1982 г. Gibbs и др. Съобщават за серия от клинични критерии, които позволяват диагнозата на хориоамнионит. Тези критерии остават в сила, въпреки че са изменени и допълнени.
Клинични критерии на Гибс:
- Поява на майчината треска, по-голяма или равна на 37,8 ° C. (В момента ≥ 38 ° C)
Горните критерии и два или повече от следните:
- Фетална тахикардия по-голяма от 160 удара / минута.
- левкоцитоза на майката по-голяма от 15 000 левкоцити / mm3.
- Раздразнителност на матката, проявена с болка при палпация или с движения на плода и / или с маточни контракции.
- Вагинална левкорея или неприятно ухаещ вагинален секрет.
Някои от тези критерии са много неспецифични и позволяват да се подозира хориоамнионит, но те трябва да бъдат потвърдени с помощта на амниоцентеза.
При амниоцентезата се прави биохимично изследване на околоплодната течност за измерване на глюкозата и наличието на левкоцити и микробиологично изследване с петно по Грам, в допълнение към култура и антибиограма, за аеробни и анаеробни микроорганизми.
В случаите, когато амниоцентезата не може да бъде технически извършена, например когато саковете са се разкъсали и е налице анхидрамнио, критериите на Гибс са тези, които могат да направят диагнозата.
Други критерии за диагностика
В някои случаи, дори ако критериите на Гибс не са изпълнени, може да се подозира хориоамнионит, когато майката има трайна температура без друг видим фокус, признаци на раздразнителност на матката и повишен С-реактивен протеин (CRP). В тези случаи някои параклинични тестове могат да помогнат за потвърждаване на диагнозата.
Кръвната картина и С-реактивният протеин показват левкоцитоза и повишен CRP.
Амниоцентезата може да покаже много ниски нива на глюкоза (по-малко от 5%), дори петна могат да се видят с петна по Грам. След като се направи амниоцентезата, се посочва култура и антибиограма на пробата. Това може да потвърди диагнозата хориоамнионит.
Нестресовите тестове за фетална кардиотокография (NST) могат да покажат в тези случаи много висока сърдечна честота на плода (повече от 160 х минути) и дразнеща маточна динамична активност, която не реагира на токолитиците.
Друг тест, който позволява да се оцени състоянието на плода, е така нареченият „биофизичен профил на плода“, който е ехо-сонографски тест в реално време, който позволява да се оценят спонтанните движения на плода, дихателните движения, мускулния тонус и околоплодната течност. Биофизичният профил в тези случаи се променя.
Ако температурата на майката, без друг очевиден източник на инфекция, е по-голяма или равна на 38 ° C, се посочва кръвна култура.
лечение
След като клиничната диагноза хориоамнионит бъде потвърдена, бременността трябва да бъде прекъсната, независимо от възрастта на бременността и да се прилагат антибиотици. Амнионитът не е показание за цезарово сечение. Цезаровото сечение ще се извършва само при акушерски показания.
Вагиналното раждане е много по-безопасен път, тъй като представлява по-нисък риск за майката. По време на вагинално раждане трябва да се поддържа непрекъснато наблюдение на плода и лечение с антибиотици на майката. Периодът до доставката не трябва да надвишава 12 часа.
Антибиотиците по избор първоначално са:
- Гентамицин: 1,5 mg / kg IV като начална доза, която да продължи с 1 mg / kg IV на всеки 8 часа (ако няма засягане на бъбреците).
- Клиндамицин: 900 mg IV на всеки 8 часа.
- Пеницилин: 3 000 000 единици IV на всеки 4 часа.
- Ванкомицин: 15 mg / kg и пиперацилин / тазобактам 4,5 g IV на всеки 6 часа.
Лечението се поддържа до след раждането. Ако треската продължава след раждането, лечението се поддържа и модификациите ще бъдат направени според резултатите от вече посочените култури и антибиограми.
След доставката ще се вземе проба от плацентата за култура и ще бъде посочено анатомопатологично изследване на същата.
Ранно цезарово сечение (Източник: Вижте страница за автор / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) през Wikimedia Commons)
Стандарти на асепсиса
Ако има формална индикация за прекратяване на бременността с цезарово сечение, трябва да се спазват определени специални асептични правила по време на операцията, за да се избегне замърсяване на извънматочните тъкани. Сред тези стандарти могат да бъдат посочени следните:
- Подложки трябва да се използват, за да се предотврати изтичането на замърсена околоплодна течност от матката.
- Използването на електрохирургичното устройство трябва да бъде ограничено.
- Всички области или тъкани, които може да са замърсени и заразени, трябва да бъдат добре измити.
- Хирургът трябва да смени ръкавиците, за да пристъпи към затварянето на коремната стена.
- Няма предимства по отношение на различните подходи към цезарово сечение, тъй като честотата на инфекциите в тези случаи е една и съща.
- В следоперативния период и за период от най-малко 7 дни трябва да се поддържа антибиотична терапия.
Като се има предвид, че най-големият рисков фактор за гъбичен амнионит са бременности с ВМС или церклаж, при тези пациенти флуконазол 400 mg / ден IV трябва да се добави към антибиотичното лечение.
В зависимост от гестационните седмици (30 до 33 седмици), ще се назначи лечение, за да се насърчи белодробното съзряване на плода. В тези случаи, ако е възможно, трябва да изчакате 48 часа, преди да прекратите бременността, за да можете да поставите две дози бетаметазон.
Препратки
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY, & Dashe, J. (2014). Уилямс акушерство, 24д. McGraw-Hill.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Диагностика и лечение на клиничен хориоамнионит. Колумбийско списание по акушерство и гинекология том 59 № 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL и Loscalzo, J. (2001). Принципите на Харисън на вътрешната медицина.
- McCance, KL, & Huether, SE (2018). Патофизиология-Ebook: биологичната основа за заболяване при възрастни и деца. Elsevier Health Sciences.
- Oats, JJ, & Abraham, S. (2015). Llewellyn-Jones Основи на акушерството и гинекологията Електронна книга. Elsevier Health Sciences.
- Phelan, JP (2018). Акушерство за критични грижи. John Wiley & Sons.