ИНСУЛТ: СИМПТОМИ, ПРИЧИНИ И ЛЕЧЕНИЕ - НЕВРОПСИХОЛОГИЯ - 2025

А инсулт или мозъчно-съдов инцидент е всяка промяна, която настъпва временно или постоянно, в една или повече области на мозъка вследствие на нарушение, при церебрална притока на кръв (Martínez-Vila и сътр., 2011).

Понастоящем в научната литература откриваме голямо разнообразие от термини и понятия, които се отнасят до този вид разстройства. Най-старият термин е инсулт, който се използва по общ начин, когато индивид е засегнат от парализа, но не предполага конкретна причина (Национален институт по неврологични разстройства и инсулт, 2015).

Сред най-използваните термини напоследък можем да открием: мозъчно-съдова болест (ССЗ), цереброваскуларно разстройство (ССЗ), мозъчносъдов инцидент (ЦВА) или родовата употреба на термина инсулт. Тези термини обикновено се използват взаимозаменяемо. В случая на английски, терминът, използван за обозначаване на мозъчно-съдови инциденти, е „инсулт“.

Определение на инсулт

Цереброваскуларен инцидент или разстройство възниква, когато кръвоснабдяването в дадена област на мозъка внезапно се прекъсне или когато се появи разлив на кръвта (Национален институт по неврологични разстройства и инсулт, 2015).

Кислородът и глюкозата, които циркулират през кръвообращението ни, са от съществено значение за ефективното функциониране на нашия мозък, тъй като той не акумулира собствените си енергийни резерви. Освен това церебралният кръвен поток преминава през церебралните капиляри, без да влиза в директен контакт с невроналните клетки.

При базални състояния необходимата перфузия на мозъчната кръв е 52ml / min / 100g. Следователно всяко намаляване на кръвоснабдяването под 30ml / min / 100g сериозно ще попречи на метаболизма на мозъчните клетки (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso and Martín и León-Carrión, 2002).

Когато части от мозъка престанат да получават кислород (аноксия) и глюкоза поради недостатъчен приток на кръв или масивен приток на кръв, много от мозъчните клетки ще бъдат сериозно повредени и могат да умрат незабавно (Национален институт по неврологични разстройства и Ход, 2015).

Видове инсулт

Най-разпространената класификация на заболявания или мозъчно-съдови инциденти е направена според етиологията им и е разделена на две групи: церебрална исхемия и мозъчен кръвоизлив (Martínez-Vila et al., 2011).

Церебрална исхемия

Терминът исхемия се отнася до прекъсването на кръвоснабдяването на мозъка като следствие от запушване на кръвоносен съд (Национален институт по неврологични разстройства и инсулт, 2015).

Обикновено това е най-често срещаният вид инсулт, исхемичните атаки представляват 80% от общата честота (Национален институт по неврологични разстройства и инсулт, 2015).

В зависимост от разширението можем да открием: фокална исхемия (засяга само конкретна област) и глобална исхемия (която едновременно може да засегне различни области) (Martínez-Vila et al., 2011).

В допълнение, в зависимост от неговата продължителност можем да различим:

• Преходна исхемична атака (TIA): когато симптомите изчезнат напълно за по-малко от един час (Martínez-Vila et al., 2011).
• Церебрален инфаркт: наборът от патологични прояви ще продължи по-дълго от 24 часа и ще бъде последица от некроза на тъканите поради недостиг на кръвоснабдяване (Martínez-Vila et al., 2011).

Кръвоснабдяването през мозъчните артерии може да бъде прекъснато от няколко причини:

• Тромботичен мозъчносъдов инцидент: възниква запушване или стесняване на кръвоносен съд поради промяна на стените му. Промяната на стените може да се дължи на образуването на кръвен съсирек в една от артериалните стени, който остава фиксиран, намалявайки кръвоснабдяването или поради процес на артериосклероза; стесняване на кръвоносния съд поради натрупване на мастни вещества (холестерол и други липиди) (Национален институт по неврологични разстройства и инсулт, 2015).
• Емболичен мозъчно-съдов инцидент: оклузията възниква като следствие от наличието на ембола, тоест чужд материал от сърдечен или некардиален произход, който произхожда от друга точка на системата и се транспортира от артериалната система, докато достигне област по-малък с това, че е в състояние да възпрепятства притока на кръв. Емболията може да бъде кръвен съсирек, въздушен мехур, мазнина или тумороподобни клетки (León-Carrión, 1995).
• Хемодинамичен мозъчносъдов инцидент: той може да бъде причинен от появата на нисък сърдечен изход, артериална хипотония или явление „кражба на потока“ в артериална зона поради оклузия или стеноза (Martínez Vila et al., 2011).

Церебрален кръвоизлив

Мозъчните кръвоизливи или хеморагичните инсулти представляват между 15 и 20% от всички инсулти (Martínez-Vila et al., 2011).

Когато кръвта има достъп до вътре- или извънмозъчна тъкан, тя ще наруши както нормалното кръвоснабдяване, така и невронния химичен баланс, и двете съществени за мозъчната функция (Национален институт по неврологични разстройства и инсулт, 2015).

Следователно, с термина мозъчен кръвоизлив ние имаме предвид разливането на кръв в черепната кухина като следствие от разрушаването на кръвен, артериален или венозен съд (Martínez-Vila et al., 2011).

Има различни причини за появата на мозъчен кръвоизлив, сред които можем да откроим: артериовенозни малформации, разкъсани аневризми, хематологични заболявания и кренеоенцефална травма (León-Carrión, 1995).

Сред тях една от най-честите причини са аневризмите; появата на слаба или разширена зона ще доведе до образуването на джоб в артериална, венозна или сърдечна стена. Тези торбички могат да отслабнат и дори да се счупят (León-Carrión, 1995).

От друга страна, може да се появи и разкъсване на артериална стена поради загуба на еластичност поради наличието на плака (артериосклероза) или поради хипертония (Национален институт по неврологични разстройства и инсулт, 2015).

Сред артериовенозните малформации ангиомите са конгломерация на дефектни кръвоносни съдове и капиляри, които имат много тънки стени, които също могат да се спукат (Национален институт по неврологични разстройства и инсулт, 2015).

В зависимост от мястото на поява на мозъчния кръвоизлив можем да различим няколко вида: вътремозъчен, дълбок, лобарен, мозъчен, мозъчен ствол, интравентрикуларен и субарахноид (Martínez-Vila et al., 2011).

Симптоми

Инсултите обикновено започват внезапно. Националният институт по неврологични разстройства и инсулт предлага серия от симптоми, които се появяват остро:

• Внезапна липса на усещане или слабост в лицето, ръката или крака, особено от едната страна на тялото.
• Проблем с объркването, дикцията или езиковото разбиране.
• Затруднено зрение в едното или в двете очи.
• Трудности при ходене, виене на свят, загуба на равновесие или координация.
• Остро и силно главоболие.

Последствия

Когато тези симптоми се появят в резултат на инсулт, е необходима спешна медицинска помощ. Идентифицирането на симптомите от пациента или от близки хора ще бъде от съществено значение.

Когато пациентът получи достъп до спешното отделение, представящ картина на инсулт, службите за спешна помощ и първична помощ ще бъдат координирани чрез активиране на „Кода за инсулт“, което ще улесни диагностиката и началото на лечението (Martínez-Vila et al., 2011).

В някои случаи е възможно настъпването на смъртта на индивида в острата фаза, когато настъпи сериозна злополука, въпреки че тя е значително намалена поради увеличаването на техническите мерки и качеството на медицинската помощ.

Когато пациентът преодолее усложненията, тежестта на последствията ще зависи от редица фактори както по отношение на нараняването, така и спрямо пациента, като някои от най-важните са местоположението и степента на нараняването (León-Carrión, 1995).

По принцип възстановяването настъпва през първите три месеца в 90% от случаите, но няма точен критерий за времето (Balmesada, Barroso and Martín and León-Carrión, 2002).

Националният институт по неврологични разстройства и инсулт (2015) подчертава някои от вероятните последствия:

• Парализа: често има парализа от едната страна на тялото (Хемиплегия), отстрани, контралатерална на мозъчното нараняване. Слабост може да се появи и от едната страна на тялото (Хемипареза). Както парализата, така и слабостта могат да засегнат ограничена част или цялото тяло. Някои пациенти могат да страдат и от други двигателни дефицити като проблеми в походката, баланса и координацията.
• Когнитивен дефицит: като цяло дефицитът може да се появи в различни когнитивни функции в вниманието, паметта, изпълнителните функции и т.н.
• Езиков дефицит: също могат да се появят проблеми в производството и разбирането на езика.
• Емоционален дефицит: могат да се появят трудности при контролирането или изразяването на емоции. Чест факт е появата на депресия.
• Болка: Индивидите могат да се появят с болка, изтръпване или странни усещания, поради засягането на сетивни участъци, негъвкави стави или неработещи крайници.

лечение

Разработването на нови диагностични техники и методи за поддържане на живота, наред с други фактори, позволи експоненциалният растеж на броя на оцелелите от инсулт.

Понастоящем има голямо разнообразие от терапевтични интервенции, създадени специално за лечение и профилактика на инсулт (Испанско общество по неврология, 2006 г.).

По този начин класическото лечение на инсулт се основава както на фармакологичната терапия (антиемболични средства, антикоагуланти и др.), Така и на нефармакологичната терапия (физиотерапия, когнитивна рехабилитация, трудова терапия и др.) (Bragado Rivas and Cano-de la Cuerda, 2016).

Този вид патология обаче продължава да бъде една от водещите причини за инвалидност в повечето индустриализирани страни, по същество поради огромните медицински усложнения и дефицити, вторични за възникването му (Masjuán et al., 2016).

Специфичното лечение на инсулт може да бъде класифицирано според времето на интервенция:

Остра фаза

Когато се открият признаци и симптоми, съвместими с възникването на мозъчно-съдов инцидент, е от съществено значение засегнатото лице да отиде до спешните служби. Така в голяма част от болниците вече има различни специализирани протоколи за грижа за този вид неврологични спешни случаи.

По-конкретно, „кодът за инсулт“ е допълнителна и вътреболнична система, която позволява бързо идентифициране на патологията, медицинско уведомяване и болничен трансфер на засегнатото лице в референтните болнични центрове (Испанското дружество по неврология, 2006 г.), Основните цели на всички интервенции, започнати в острата фаза, са:

- Възстановяване на церебралния кръвен поток.

- Проверете жизнените показатели на пациента.

- Избягвайте нарастващите мозъчни наранявания.

- Избягвайте медицински усложнения.

- Минимизиране на шансовете за когнитивен и физически дефицит.

- Избягвайте възможната поява на друг удар.

По този начин, в спешната фаза, най-широко използваните лечения включват фармакологични и хирургични терапии (Национален институт по неврологични разстройства и инсулт, 2016):

фармакотерапия

Повечето от лекарствата, използвани при мозъчно-съдови инциденти, се прилагат паралелно с появата им или след него. По този начин, някои от най-често срещаните включват:

- Тромботични агенти: те се използват за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци, които могат да се настанят в първичен или вторичен кръвоносен съд. Тези видове лекарства, като аспирин, контролират способността на тромбоцитите в кръвта да се съсирват и следователно могат да намалят вероятността от повторение на инсулт. Други видове използвани лекарства включват клопидогрел и тикоплидин. Обикновено се дават в спешните отделения веднага.

- Антикоагуланти: този вид лекарство е отговорен за намаляването или увеличаването на способността за съсирване на кръвта. Някои от най-често използваните включват хепарин или варфарин. Специалистите препоръчват употребата на този вид лекарство в рамките на първите три часа от спешната фаза, по-специално чрез интравенозно приложение.

- Тромболитични средства: тези лекарства са ефективни за възстановяване на церебралния кръвен поток, тъй като имат способността да разтварят кръвни съсиреци, в случай че това е етиологичната причина за инсулта. Обикновено те се прилагат по време на появата на атаката или в период не по-дълъг от 4 часа, след първоначалното представяне на първите признаци и симптоми. Едно от най-често използваните лекарства в този случай е тъканен плазминогенен активатор (TPA), - Невропротектори: основният ефект на този вид лекарство е защитата на мозъчната тъкан срещу вторични наранявания, резултат от появата на мозъчно-съдов пристъп. Повечето от тях обаче все още са в експериментална фаза.

Хирургични интервенции

Хирургичните процедури могат да се използват както за овладяване на мозъчно-съдов инцидент в острата фаза, така и за възстановяване на вторични за него наранявания.

Някои от най-използваните процедури в аварийната фаза могат да включват:

- Катетър: ако лекарствата, прилагани интравенозно или орално, не дават очакваните резултати, е възможно да се избегне имплантирането на катетър, тоест тънка и тънка тръба, поставена от артериален клон, разположен в слабините, за да достигне до мозъчните области засегнати, където ще настъпи освобождаване на лекарството.

- Емболектомия: използва се катетър за отстраняване или извличане на съсирек или тромб, поставен в конкретна мозъчна област.

- Декомпресивна краниотомия: в повечето случаи появата на инсулт може да причини мозъчен оток и съответно повишаване на вътречерепното налягане. По този начин целта на тази техника е да намали налягането чрез отваряне на дупка в черепа или отстраняване на костна клапа.

- Каротидна ендаректомия: каротидните артерии се осъществяват чрез няколко разреза на нивото на шията, за да се елиминират възможните мастни плаки, които запушват или блокират тези кръвоносни съдове.

- Ангиопластика и стент: при алгиопластиката се поставя балон за разширяване на стеснен кръвоносен съд чрез катетър. Докато в случай на използване на стента се използва изрезка за предотвратяване на кървене от кръвоносен съд или артериовенозна малформация.

Субакутна фаза

След като кризата е овладяна, основните медицински усложнения са разрешени и следователно оцеляването на пациента е осигурено, започват останалите терапевтични интервенции.

Тази фаза обикновено включва интервенции от различни области и в допълнение към голям брой медицински специалисти. Въпреки че рехабилитационните мерки обикновено се проектират въз основа на специфичните дефицити, наблюдавани при всеки пациент, има някои общи характеристики.

В почти всички случаи рехабилитацията обикновено започва в началните фази, тоест след острата фаза, в първите дни на хоспитализация (Група за изследване на цереброваскуларни заболявания на Испанското дружество по неврология, 2003 г.).

В случай на мозъчно-съдови инциденти здравните специалисти препоръчват разработването на интегрирана и мултидисциплинарна програма за рехабилитация, характеризираща се с физическа и невропсихологична терапия, професия, наред с други.

Физиотерапия

След кризата периодът на възстановяване трябва да започне веднага, в първите часове (24-48h) с физическа намеса чрез постурален контрол или мобилизиране на парализирани стави или крайници (Díaz Llopis и Moltó Jordá, 2016), Основната цел на физическата терапия е възстановяване на загубените умения: координация на движенията с ръце и крака, сложни двигателни дейности, походка и др. (Know Stroke, 2016).

Физическите упражнения обикновено включват повторение на двигателни актове, използване на засегнатите крайници, обездвижване на здрави или незасегнати области или сензорна стимулация (Know Stroke, 2016).

Невропсихологична рехабилитация

Невропсихологичните рехабилитационни програми са специално разработени, тоест те трябва да са ориентирани към работа с дефицита и остатъчните способности, които пациентът представя.

По този начин, с цел третиране на най-засегнатите райони, които обикновено са свързани с ориентация, внимание или изпълнителна функция, тази интервенция обикновено следва следните принципи (Arango Lasprilla, 2006):

- Индивидуална когнитивна рехабилитация.

- Съвместна работа на пациента, терапевта и семейството.

- Фокусиран е върху постигането на подходящи цели на функционално ниво за човека.

- Постоянна оценка.

По този начин, в случай на грижи, обикновено се използват стратегии за обучение за грижи, подкрепа за околната среда или външни помощни средства. Една от най-използваните програми е Training Process Training (APT) от Sohlberg and Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

В случая на паметта интервенцията ще зависи от вида на дефицита, но по същество тя се фокусира върху използването на компенсаторни стратегии и увеличаване на остатъчния капацитет чрез техники на повторение, запаметяване, ревизуализация, разпознаване, асоцииране и др. адаптиране към околната среда, наред с други (Arango Lasprilla, 2006).

Освен това, в много случаи пациентите могат да представят значителни дефицити в езиковата област, по-специално проблеми за артикулацията или изразяването на езика. Следователно може да се наложи намесата на логопед и разработването на програма за интервенция (Arango Lasprilla, 2006).

Трудова терапия

Физическите и когнитивните промени значително ще влошат работата на ежедневния живот.

Възможно е засегнатото лице да има високо ниво на зависимост и следователно да се нуждае от помощта на друг човек за лична хигиена, хранене, обличане, седене, ходене и т.н.

По този начин има голямо разнообразие от програми, предназначени за преподаване на всички тези рутинни дейности.

Нови терапевтични подходи

Освен описаните по-горе класически подходи, в момента се разработват многобройни интервенции, които показват благоприятни ефекти при рехабилитация след инсулт.

Някои от по-новите подходи включват виртуална реалност, огледална терапия или електростимулация.

Виртуална реалност (Байон и Мартинес, 2010)

Техниките за виртуална реалност се основават на генерирането на перцептивна реалност в реално време чрез компютърна система или интерфейс. По този начин, чрез създаването на фиктивен сценарий, човекът може да взаимодейства с него чрез изпълнение на различни дейности или задачи.

Обикновено тези протоколи за интервенция продължават около 4 месеца, след което се наблюдава подобрение на капацитета и двигателните умения на засегнатите във фазата на възстановяване.

По този начин се забелязва, че виртуалната среда е способна да индуцира невропластичност и следователно допринася за функционалното възстановяване на хора, претърпели инсулт.

По-конкретно различни експериментални проучвания отчитат подобрения в способността за ходене, захващане или баланс.

Психическа практика (Брагадо Ривас и Кано-де Ла Куерда, 2016)

Процесът на метална практика или моторни изображения се състои в извършване на движение на ментално ниво, тоест без физическото му изпълнение.

Установено е, че чрез този процес се индуцира активирането на добра част от мускулатурата, свързана с физическото изпълнение на въображаемото движение.

Следователно активирането на вътрешните представи може да увеличи активирането на мускулите и съответно да подобри или стабилизира движението.

Огледална терапия

Огледалната техника или терапия се състои, както показва името й, в поставянето на огледало във вертикална равнина пред засегнатия индивид.

По-конкретно, пациентът трябва да постави парализирания или засегнат крайник от задната страна на огледалото и здравия или незасегнат крайник отпред, като по този начин позволява наблюдение на неговия рефлекс.

Целта, следователно, е да се създаде оптична илюзия, засегнатият крайник в движение. По този начин тази техника се основава на принципите на умствената практика.

Различни клинични доклади показват, че огледалната терапия показва положителни ефекти, особено при възстановяване на двигателните функции и облекчаване на болката.

Електростимулация (Bayón, 2011).

Техниката за транскраниална магнитна стимулация (TMS) е един от най-широко използваните подходи в областта на електростимулацията при удар.

EMT е неинвазивна техника, която се основава на прилагането на електрически импулси върху скалпа, върху зоните на засегнатата нервна тъкан.

Най-новите изследвания показват, че прилагането на този протокол е в състояние да подобри двигателния дефицит, афазия и дори хеминегъл при хора, претърпели инсулт.

Препратки

1. Balmesada, R., Barroso and Martín, J., & León-Carrión, J. (2002). Невропсихологични и поведенчески дефицити на мозъчно-съдови нарушения. Испански журнал по невропсихология, 4 (4), 312-330.
2. ФЕИ. (2012 г.). Испанска федерация на Иктус. Получава се от ictusfederacion.es.
3. Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I., & Irimia, P. (2011). Цереброваскуларни заболявания. Медицина, 10 (72), 4871-4881.
4. Ход, NN (2015). Ход: Надежда чрез изследвания. Получено от ninds.nih.gov.
5. Неврологични разстройства. (деветнадесет деветдесет и пет). В J. León-Carrión, Ръководство по клинична невропсихология. Мадрид: Siglo Ventiuno Editores.
6. Сърдечно-съдови заболявания на СЗО, януари 2015 г.
7. Инсулт: социално-санитарен проблем (Ictus FEI).